Covid: in Italia 259mila morti?
Non credibili le stime di Wang

Ogni giorno veniamo informati dalla Protezione Civile, su dati del Ministero della Salute, del numero dei decessi che vengono associati al virus Sars-CoV-2. Non perfettamente allineati con il flusso della Protezione Civile e del Ministero della Salute sono i dati gestiti e messi a disposizione dall’Istituto Superiore di Sanità, che ha il compito di coordinare la Sorveglianza Nazionale integrata Covid-19[1], anche se le regole di definizione dei casi dovrebbero essere le stesse[2] Ma non basta, perché in aggiunta a questi due flussi informativi c’è, da sempre, il sistema di rilevazione dei decessi da parte di ISTAT che, per favorire le valutazioni riferibili alla pandemia, da qualche tempo mette a disposizione, periodicamente, i dati di mortalità giornaliera per il totale dei soggetti deceduti (suddivisi per classe di età, per comune e per sesso).

L’ultimo aggiornamento[3] rende disponibili i dati giornalieri del numero di decessi di tutti i comuni italiani dall'1.1.2011 al 31.12.2021 e si presenta pertanto molto utile per chi vuole condurre in proprio analisi di mortalità riferite a questo periodo. Infine, abbiamo la regolare rilevazione della mortalità per patologia attraverso la raccolta e codifica delle schede di morte ISTAT (modelli Istat D4 e D4bis).

Innumerevoli sono i contributi che, a partire dai primi mesi del 2020, hanno cercato di descrivere le caratteristiche della mortalità in qualche modo associata alla pandemia, cercando di rispondere a tante domande di cui la principale è senza dubbio riferibile al numero di decessi che possono essere attribuiti al virus[4]. Tra altro, i contributi presenti non solo nella letteratura scientifica accreditata ma anche nell’informazione corrente, non hanno dimenticato di evidenziare sia tutte le problematicità che i punti di forza che caratterizzano i dati disponibili e spesso le differenze di risultato evidenziate trovano origine proprio negli attributi specifici e nelle diversità che costituiscono le peculiarità delle fonti informative indagate.

Quando è decesso da Covid?

Per fare un po’ di ordine cominciamo con l’indicare cosa si definisce come un decesso da Covid-19[5] (Decesso occorso in un paziente definibile come caso confermato di Covid-19):

1. Presenza di un quadro clinico e strumentale suggestivo di Covid-19 (di pertinenza del medico che certifica le cause di morte). Sono identificati i seguenti sintomi come tipici dell’infezione Covid-19: febbre, tosse, dispnea, brividi, tremore, dolori muscolari, cefalea, mal di gola, perdita acuta di olfatto o gusto

2. Assenza di una chiara causa di morte diversa dal Covid-19 o comunque non riconducibile all’infezione da Sars-CoV-2 (per esempio trauma).

3. Assenza di periodo di recupero clinico completo (documentata completa remissione del quadro clinico e strumentale dell’infezione da Sars-CoV-2) tra la malattia e il decesso.

Le cause di mortalità: ci vorrà tempo...

È evidente che la precisa attribuzione al Covid-19, seguendo adeguatamente i criteri indicati, di ogni singolo decesso, richiede tempo e pertanto si dovrà aspettare per avere indicazioni sufficientemente precise circa gli effetti della pandemia sulla mortalità, per capire sia come questa si è modificata in diretta relazione al virus, sia come si sono modificate anche le altre patologie che possono essere più o meno connesse all’insieme di fenomeni (non solo sanitari) che l’infezione ha indotto (lockdown, diversi tipi di limitazioni, igienizzazione e protezioni individuali, riduzione o rinuncia alle cure, ecc.). Rapporti parziali sono disponibili (si veda il già citato recente testo prodotto da ISTAT e ISS) ma riguardano ancora un numero limitato di casi di decesso esaminati in dettaglio. Nel frattempo, ci dobbiamo accontentare di quello che si può fare con i dati che ci sono.

...Ma abbiamo nuovi indizi

In questo contributo non ci poniamo l’obiettivo di quantificare i casi di decesso attribuibili al virus, ma vogliamo esplorare il profilo giornaliero della mortalità totale (per qualsiasi patologia) per valutare se dall’osservazione del suo andamento quotidiano possono emergere indizi di possibili cause la cui azione ha modificato in qualche modo la frequenza dei decessi in anni o periodi diversi. Per fare questo ci siamo avvalsi dei dati di mortalità giornaliera per il periodo 2011-2021 messi a disposizione da ISTAT (ultimo aggiornamento del 2 marzo 2022). L’analisi qualitativa viene tipicamente condotta facendo ricorso a figure come quella che segue (figura 1), dove è riportato l’andamento nel tempo dei decessi giornalieri per tutte le patologie, in Italia, per i singoli anni dal 2018 al 2021.

Figura 1. Italia. Andamento nel tempo dei decessi giornalieri per tutte le patologie, per gli anni 2018-2021.

L’osservazione della figura evidenzia chiaramente le due note ondate di decessi del marzo-aprile e dell'ottobre-dicembre 2020 e, anche se non altrettanto chiaramente, quelle di gennaio, marzo-aprile, e dicembre 2021, con qualche leggera perturbazione anche nel periodo estivo dello stesso anno. Inoltre, ma l’informazione è da trattare con la dovuta prudenza considerato che tra il 2018 e il 2021 si è anche modificata la struttura per età della popolazione e, di conseguenza, il numero assoluto dei decessi giornalieri tra un anno e l’altro, da febbraio 2020 (inizio probabile degli effetti del virus) a dicembre 2021 i decessi giornalieri appaiono quasi sempre superiori a quelli dell’analogo periodo sia del 2018 che del 2019. Fin qui, potremmo dire, niente che non fosse già noto.

La sequenza 2017- 2021

Più informativa, per gli scopi di questa nota, si presenta invece la figura che segue (figura 2), dove gli stessi dati della figura 1 non sono rappresentati con lo scopo di confrontare cosa è successo nello stesso giorno di anni diversi bensì tengono in considerazione la sequenza temporale completa dall'1.11.2017 al 31.12.2021.

Figura 2. Italia. Andamento nel tempo dei decessi giornalieri per tutte le patologie, dall'1.11.2017 al 31.12.2021.

Non ci si lasci fuorviare dalla apparente complessità della figura e analizziamola nei suoi dettagli.

Covid & influenza

Osserviamo innanzitutto che, al di là del fatto che il numero di decessi degli uomini è quasi tutti i giorni superiore a quello delle donne (fatto anche questo già noto), non vi è sostanziale differenza nell’andamento giornaliero tra maschi e femmine (linea rossa e azzurra), il che ci permette di concentrare lo sguardo sull’andamento del totale dei decessi (linea blu). Nel periodo tardo autunno-inverno del 2017-2018 e del 2018-2019 è evidente un aumento di mortalità, che abbiamo etichettato in figura con il termine “influenza” giusto per intenderci: in realtà si tratta di tutte le patologie in qualche modo connesse al periodo freddo dell’anno. Seppur di minore intensità, un incremento analogo si è osservato anche alla fine del 2019, ma poi è scoppiato l’effetto virus che ha interessato il 2020 almeno fino ad aprile e tutta la stagione fredda da ottobre 2020 ad aprile 2021, effetto Covid che è poi ripreso a ottobre 2021. Abbiamo utilizzato per prudenza nel grafico per questi due anni la dizione “covid+influenza” perché, al momento, non è possibile distinguere i due (o più) effetti (anche se ci sono molti segnali dalla rete InfluNet – vedi figura 3 – che in tali anni l’epidemia influenzale sia stata poco presente).

Da ultimo si osserva che in tutti e quattro gli anni considerati il periodo estivo mostra degli aumenti della mortalità giornaliera analoghi (anche se non identici), verosimilmente attribuibili alle cosiddette “ondate di calore” negli anni 2018 e 2019 e alla combinazione tra ondate di calore e presenza (seppur minore) del virus negli anni 2020 e 2021.

Figura 3. Italia. Andamento nel tempo dei casi settimanali di influenza ogni 1.000 assistiti nelle stagioni 2019-20, 2020-21, e 2021-22. Fonte: ISS, Rapporto Epidemiologico InfluNet, n. 20, 27 marzo 2022)

Lockdown e pronto soccorso intasati

Se vogliamo completare il quadro delle cause in gioco negli ultimi due anni, bisogna considerare due dinamiche differenti. Da una parte, l’effetto positivo sulla mortalità generale dovuto ai lockdown e alle restrizioni attuate (esempio: minore mortalità per incidenti). Dall’altra, l’effetto negativo sulla stessa mortalità dovuto al minor accesso al servizio sanitario per altre patologie (esempio: maggiore mortalità per ritardo o rinuncia alle cure) o all’aumento dei decessi per malattie indirettamente collegate alla situazione pandemica (ansia, stress, depressione, fragilità, disagio sociale…). Aggiungiamo che non si può escludere che qualche decesso sia avvenuto in associazione alla somministrazione dei vaccini.

Di tutte le potenziali cause che sono in grado di modificare nel tempo il profilo di mortalità giornaliera del nostro Paese, per il momento non abbiamo contezza, se non per esempi largamente incompleti dal punto di vista numerico: solo le schede di morte per patologia del flusso ISTAT riusciranno (sperabilmente) a fare un po’ di luce, ma per queste c’è bisogno di tempo.

Da quanto detto si comprende perché, a distanza di più di due anni dall’inizio della pandemia, il quadro della mortalità a essa conseguente presenta così poche certezze (al di là delle macroscopiche ondate di sovramortalità che tutte le analisi hanno già dimostrato, e anche noi in quanto precede). La risposta alla domanda su quanti decessi sono attribuibili al virus Sars-CoV-2 non si può dire che sia “nel vento”, ma certamente presenta molti aspetti che devono essere ulteriormente approfonditi.

I numeri di Lancet

Recentemente la rivista Lancet[6] ha pubblicato, a cura di un numerosissimo gruppo di Autori che fanno parte del “Covid-19 Excess Mortality Collaborators”, le stime dei decessi attribuibili al virus Sars-CoV-2 nel mondo. Secondo queste stime i decessi riconducibili al Covid nel biennio 2020-2021 nel nostro Paese non sarebbero i circa 137.000 delle statistiche ufficiali bensì quasi il doppio (259.000). Non abbiamo sufficienti elementi per replicare i calcoli effettuati, o per lo meno per discutere le conclusioni raggiunte da Wang et al., ma le informazioni da noi riportate in precedenza relativamente ai decessi giornalieri totali, pur con la prudenza che abbiamo suggerito, indicano che tale valutazione non è adeguata per il nostro Paese perché non è compatibile con il numero totale di decessi realmente osservati. Vero è che, se la nostra ipotesi sulla assenza (totale o parziale) di decessi per influenza nei due anni di pandemia è valida, dato che i decessi per influenza ammontano a circa 15-20.000 ogni anno[7], alle varie stime del numero di decessi attribuibili alla pandemia proposte da chi si è cimentato nell’esercizio, occorre aggiungere almeno questa cifra (e probabilmente anche qualcosa riferito ai decessi per incidenti risparmiati per via del lockdown). Con ciò si rimarrebbe comunque lontani dai 259.000 ipotizzati da Wang et al.