All’aumento del finanziamento corrisponde una crescita (maggiore) delle uscite correnti. Gli effetti del Covid. Balzo nell’acquisto di beni e servizi, contrazione della spesa farmaceutica. dAL 2012 Al 2021 Quasi decuplicato il deficit
È opinione comune che il Servizio Sanitario Nazionale (SSN) sia sottofinanziato e che più risorse debbano essere dedicate alla tutela della salute dei cittadini sancita dall’art. 32 della Costituzione. La questione è di difficile soluzione, sia perché risulta complicato definire il bisogno che deve essere soddisfatto e i servizi che devono essere erogati, sia perché è arduo decidere da dove si debbano prendere le risorse che si ritiene di dover spostare (o mettere) nel comparto sanitario.
Per affrontare entrambi gli argomenti con cognizione di causa è prima necessario farsi una idea quantitativa delle risorse che sono dedicate oggi alla tutela della salute, compito che si cercherà di sviluppare in questo contributo, sfruttando le informazioni rese disponibili dall’ultimo Rapporto della Ragioneria dello Stato relativo alle caratteristiche della spesa sanitaria così come registrata nel 2021¹
Bisogna innanzitutto premettere due brevi considerazioni tecniche:
· La spesa sanitaria si può pensare scomposta in due grandi capitoli: quella a carico dello Stato-Regioni attraverso il finanziamento del SSN e quella sostenuta direttamente dai cittadini o come compartecipazione al finanziamento del SSN (ticket, ad esempio) o come spesa privata extra SSN.
· Limitandoci al solo SSN occorre distinguere tra finanziamento e spesa, con la differenza tra loro che costituisce il deficit al cui ripiano devono provvedere lo Stato e/o le Regioni
Sistema Sanitario Nazionale
Tutti i numeri per conoscerlo
C’è però un problema iniziale: mentre sono disponibili – molte anche se forse non tutte – le informazioni sul finanziamento e la spesa del SSN (compresa la quota di ticket a carico dei cittadini), non altrettanto si può dire (ticket a parte) della spesa privata fuori SSN, in quanto non sono disponibili flussi informativi di merito che registrino le varie modalità e i tanti rivoli di cui essa si compone, per cui ci si può solo affidare ai vari tentativi di stima periodicamente effettuati da soggetti diversi. Per questo motivo nel seguito sarà approfondito sostanzialmente il tema del finanziamento e della spesa del solo SSN.
Il livello di finanziamento del SSN cui concorre ordinariamente lo Stato per l’anno 2021 è pari a 122.061 milioni di euro; inoltre, per il triennio 2022-2024, la legge di bilancio 2022 ha previsto un incremento annuo di due miliardi di euro. La Tabella 1 riporta l’andamento nel tempo del finanziamento, che è passato dai 107.961 milioni di euro del 2012 ai 122.061 del 2021, corrispondente a un finanziamento pro-capite che nel 2012 era di 1.796 euro ed è diventato di 2.061 nel 2021.
Tabella 1. Finanziamento ordinario e Spesa sanitaria corrente del SSN e Prodotto interno lordo. Italia, anni 2012-2021
Per completezza la tabella riporta anche, in termini percentuali, il rapporto tra il finanziamento del SSN e il prodotto interno lordo (PIL), cioè il tipico indicatore che viene utilizzato per i confronti internazionali, sebbene l’andamento di questo indice nel tempo non dipenda solo dall’andamento del finanziamento ma anche dall’andamento del PIL, come chiaramente evidenziato dai dati degli anni 2020 e 2021.
Sempre in Tabella 1 è riportata la spesa sanitaria corrente, che è passata dai 108.570 milioni di euro del 2012 (1.806 pro-capite) ai 127.834 milioni del 2021 (2.158 pro-capite). Ne consegue un deficit complessivo che passa dai 609 milioni di euro del 2012 ai 2.164 del 2020 ed ai 5.773 del 2021.
I dati numerici che abbiamo riportato sono quelli della contabilità nazionale gestita dall’Istituto Centrale di Statistica (ISTAT). Il Rapporto della Ragioneria dello Stato presenta anche i numeri che derivano dalla contabilità economica degli enti sanitari locali (modelli CE): per quanto siano leggermente differenti dal punto di vista numerico i due insiemi di dati sono sostanzialmente coerenti.
È vero che nel periodo è aumentato il finanziamento del SSN, ma è aumentata anche la spesa sanitaria ed è aumentata la ricchezza complessiva della popolazione: dai 27.025 euro pro-capite del 2012 si è passati ai 29.972 del 2021.
Il Rapporto fornisce anche molti elementi che danno conto dei motivi che sono alla base degli andamenti temporali osservati. Ad esempio, parlando della spesa, si dice che la crescita riscontrata negli ultimi due anni è direttamente legata alle azioni poste in essere per contrastare la diffusione del virus SARS-COV-2, in quanto è stato necessario adottare specifici provvedimenti in termini di reclutamento di personale, di ottimizzazione delle prestazioni erogate, di adeguamento delle strutture, e così via, misure che hanno comportato un ingente aumento della spesa, comprendendo anche i costi sostenuti dal Commissario Straordinario per il contrasto all’emergenza Covid-19.
Dal Covid alla sanità di domani
Ulteriori informazioni sull’andamento della spesa sanitaria si ottengono dall’analisi delle componenti di spesa (Tabella 2), che la contabilità ISTAT suddivide in quattro voci: redditi da lavoro dipendente (cioè il costo del personale), consumi intermedi (cioè acquisto di beni e servizi), prestazioni sociali in natura corrispondenti a beni e servizi prodotti da produttori market (cioè farmaceutica convenzionata, assistenza medico-generica da convenzione, altre prestazioni sociali in natura da privato e altre componenti di spesa).
L’incidenza delle singole voci è variata nel tempo: fino al 2019 sono stati soggetti a contrazione i redditi da lavoro dipendente, la farmaceutica convenzionata e l’assistenza medico-generica, mentre sono aumentati gli altri aggregati. Nei due anni successivi, a causa dell’emergenza Covid, la dinamica si è un po’ modificata.
Il livello medio della spesa per il personale (redditi da lavoro dipendente) tra il 2012 e il 2021 è stato di poco inferiore a 36.100 milioni di euro: fino al 2017 la spesa è risultata in contrazione di circa lo 0,8% annuo, mentre dal 2018 si è osservato un persistente incremento intorno al 2,3% annuo.
Per i consumi intermedi, la spesa tra il 2012 e il 2021 è passata da 34.254 milioni di euro a 43.146 milioni di euro, con un aumento medio annuale attorno al 3% fino al 2019 e con quote di crescita superiori al 10% nell’ultimo biennio (Covid hotel, pulizia e sanificazione, dispositivi di protezione individuale, materiale emergenziale…).
In sostanziale diminuzione è risultata, invece, la spesa per la farmaceutica convenzionata, con un decremento medio annuo tra il 2012 e il 2021 del 2,1% (passata da 8.905 a 7.344 milioni di euro), con tassi particolarmente negativi nel 2017 e nel 2020. In proposito, è bene ricordare che la farmaceutica territoriale ha un tetto pari all’11,35% del finanziamento del SSN e quella convenzionata – dal 2021 – ha un tetto del 7% (era del 7,96% fino al 2020).
L’assistenza medico-generica da convenzione, costata attorno a 6.700 milioni di euro nel periodo 2012-2019, ha visto un balzo nell’ultimo biennio, con 7.403 milioni di euro nel 2020 e 7.155 milioni di euro nel 2021.
L’aggregato delle prestazioni che il SSN ha acquistato da operatori privati accreditati (assistenza ospedaliera, specialistica, riabilitativa, integrativa, protesica…) è passata da 23.377 milioni di euro (nel 2012) a 27.306 milioni di euro (2021), con un incremento medio annuo dell’1,7%. La dinamica dell’aggregato è risultata piuttosto variabile nel periodo, per via delle misure di contenimento della spesa adottate per le prestazioni di specialistica ambulatoriale e per quelle ospedaliere.
Infine, le altre componenti di spesa sono passate da 2.966 a 4.695 milioni di euro, con valori particolarmente elevati nel 2020 (5.099) e nel 2021 (4.695) per via della riduzione degli introiti delle attività che prevedono un ticket e di quelle erogate in regime di intramoenia (i minori incassi hanno determinato una minore sterilizzazione della spesa e, quindi, una sua conseguente crescita).
Il Rapporto della Ragioneria dello Stato analizza in dettaglio gli andamenti delle singole componenti di spesa e per ognuna di esse elenca i provvedimenti più importanti all’origine delle variazioni osservate.
Da ultimo, sono utili alcune informazioni numeriche relative alla compartecipazione del cittadino alla spesa farmaceutica convenzionata e alla specialistica ambulatoriale. La Tabella 3 riporta i risultati che emergono dal sistema Tessera Sanitaria².
Il valore complessivo della compartecipazione è stato di circa 3,4 miliardi di euro ogni anno dal 2016 al 2019, di cui 1,6 per la farmaceutica e 1,8 per la specialistica ambulatoriale. L’effetto emergenza sanitaria, con la conseguente minore erogazione delle prestazioni ambulatoriali, è particolarmente evidente nel 2020, dove si osserva la riduzione di un terzo della compartecipazione (da 1,8 a 1,2 miliardi di euro), ma rimane anche per il 2021, seppure in misura più contenuta (riduzione di un sesto rispetto al 2019).
Ci sarà l’occasione di tornare su altre caratteristiche della spesa sanitaria in un prossimo contributo.
¹ MEF-Dipartimento della Ragioneria Generale dello Stato, Garantire la corretta programmazione e la rigorosa gestione delle risorse pubbliche. Il monitoraggio della spesa sanitaria. Rapporto n. 9, ottobre 2022, https://www.rgs.mef.gov.it/_Documenti/VERSIONE-I/Attivit--i/Spesa-soci/Attivit-monitoraggio-RGS/2022/IMDSS-RS2022.pdf
² Il Sistema Tessera Sanitaria consente la rilevazione telematica, su tutto il territorio nazionale, delle prescrizioni mediche e delle prestazioni di farmaceutica e di specialistica ambulatoriale erogate a carico del SSN, con l’obiettivo di potenziare il monitoraggio della spesa pubblica nel settore sanitario, di favorire la realizzazione di misure di appropriatezza delle prescrizioni, nonché per il controllo dei costi a carico del SSN.
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