Il crollo nel 2020: da 230 milioni del 2019 a 164 milioni. Nel 2022 il numero di visite ed esami e risalito a 206 milioni. Il rimbalzo maggiore riguarda le prestazioni più costose.
Queste colonne hanno già proposto informazioni e valutazioni sugli effetti indiretti del Covid sul SSN per quanto riguarda, in particolare, la riduzione dei ricoveri ospedalieri, con qualche notizia generale anche sulle prestazioni ambulatoriali esaminate dal punto di vista dei ticket pagati dai cittadini. Ne è emerso un quadro molto evidente di diminuzione delle prestazioni erogate dal SSN, prestazioni che (almeno) in parte saranno uscite dal servizio sanitario per finire nel contenitore della spesa a totale carico del cittadino (il cosiddetto privato privato) ma in parte ritenuta maggiore vanno interpretate come ritardata erogazione se non addirittura rinuncia alle cure.
Nell’ipotesi che le prestazioni erogate contengano anche una certa quota di attività non appropriate evitabili, per via ad esempio della medicina difensiva, dell’eccesso di medicalizzazione, e/o della non necessaria ripetizione soprattutto di prestazioni ambulatoriali, una riduzione delle prestazioni erogate potrebbe rappresentare anche un segnale positivo per il SSN, ma per il momento non abbiamo ancora sufficienti informazioni di dettaglio per valutare quali sono le dinamiche effettive che la pandemia ha prodotto dal punto di vista erogativo.
Covid 2020: crollo di ricoveri
e prestazioni ambulatoriali
Un primo approfondimento è oggi possibile grazie alle informazioni rese disponibili nel portale statistico di Agenas relativamente ad un gruppo definito di prestazioni ambulatoriali erogate nel nostro paese tra il 2019 ed il 2022.
Secondo le regole in vigore, tutte le prestazioni ambulatoriali erogate per conto del SSN dalle strutture pubbliche e private accreditate devono essere registrate ed inviate al governo centrale: l’analisi che segue presuppone la completezza della raccolta e della trasmissione di questi dati, anche se la grande variabilità che si osserva tra le diverse regioni induce ad avere qualche legittimo dubbio che questo presupposto possa non essere del tutto soddisfatto, ma per il momento non si è in grado di andare oltre.
Il portale statistico di Agenas riporta solo una selezione molto ridotta delle prestazioni ambulatoriali erogate, ed in particolare le seguenti: il totale delle prestazioni ad esclusione di quelle di laboratorio, ecografia dell’addome, ecografia ostetrico-ginecologica, elettrocardiogramma, prima visita, prima visita ostetrico-ginecologica, prima visita neurologica, prima visita oculistica, risonanza magnetica muscoloscheletrica, tac del capo, visita di controllo. Le prestazioni possono essere elaborate per trimestre di ogni anno dal 2019 al 2022, e per regione.
CROLLO E PARZIALE RISALITA
Cominciamo l’analisi dal totale delle prestazioni ambulatoriali erogate, riportate in tabella 1 (ricordiamo che i valori di tabella non considerano le prestazioni di laboratorio).
Tabella 1. Distribuzione per trimestre delle prestazioni ambulatoriali (escluse le prestazioni di laboratorio) erogate tra il 2019 ed il 2022, e tasso per 100 abitanti. Fonte: Portale statistico di Agenas
VARIAZIONI TRIMESTRALI
L’andamento nel tempo delle prestazioni totali si apprezza meglio nella figura 1 dove sono rappresentate le variazioni trimestrali degli anni della pandemia rispetto agli stessi trimestri del 2019. Si osserva soprattutto il picco nella riduzione delle prestazioni che ha caratterizzato il secondo trimestre del 2020 (a seguito della prima ondata pandemica), riduzione che ha raggiunto il valore del 50% delle prestazioni erogate nel 2019. A partire da tale trimestre si è registrata una progressiva e costante diminuzione del deficit di prestazioni erogate, deficit che nel quarto trimestre del 2022 rimane ancora attorno al 7% rispetto allo stesso trimestre del 2019.
Figura 1. Distribuzione per trimestre degli anni 2020, 2021, e 2022, della variazione percentuale delle prestazioni ambulatoriali sul 2019
Osservando l’andamento trimestrale dei dati di mortalità (decessi totali) appare evidente l’effetto nel tempo della pandemia, ma la riduzione delle prestazioni non risulta correlata con l’andamento nel tempo della mortalità.
RM MUSCOLOSCHELETRICA E VISITA OCULISTICA: CHI SALE E CHI SCENDE
La tabella 2 riporta il numero di singole prestazioni erogate nel 2019 e le variazioni percentuali (rispetto al 2019) che le prestazioni monitorate da Agenas hanno subito nei tre anni di pandemia. Per tutte le singole prestazioni monitorate il 2020 è l’anno che ha registrato il deficit erogativo maggiore, con un minimo (-15,18%) per la RM muscoloscheletrica ed un massimo (-41,37%) per la prima visita oculistica. Col passare del tempo il deficit erogativo è diminuito ma la quantità di prestazioni erogate nel 2022 è rimasta inferiore a quella del 2019 per quasi tutte le singole prestazioni, ad eccezione della RM muscoloscheletrica, che già nel 2021 ha superato i valori del 2019, e della TC del capo che nel 2022 ha superato i valori pre-pandemici. E’ utile aggiungere che le due prestazioni che hanno avuto la riduzione minore nel 2020 e che nel 2022 hanno recuperato e superato i valori del 2019 (RM muscoloscheletrica e TC del capo) sono anche le più costose (oltre 100 euro) tra quelle monitorate.
Tabella 2. Distribuzione delle prestazioni ambulatoriali erogate nel 2019 e variazioni percentuali (rispetto al 2019) negli anni 2020, 2021, e 2022
DIFFERENZE REGIONALI
Ulteriori interessanti informazioni emergono dalla analisi dei dati regionali. A titolo di esempio vengono qui prese in esame la visita di controllo e la RM muscoloscheletrica. La tabella 3 presenta il numero di visite di controllo ogni 100 abitanti erogate dalle regioni e province autonome nel 2019 e nel 2022, e le relative variazioni assoluta e percentuale. Si osserva innanzitutto una importante variabilità erogativa in assenza di pandemia: a fronte di una media nazionale di 54,14 visite di controllo ogni 100 abitanti, la Provincia di Bolzano ne eroga circa 81 e la Sicilia circa 37. Nel 2022 queste visite sono diminuite in tutte le regioni: a livello nazionale del 16%, con Sardegna, Valle d’Aosta, e Provincia di Bolzano (valori più alti) che sono ancora in deficit del 34-35%, e (valori più bassi) Lombardia del 10% e Toscana del 7%.
Tabella 3. Distribuzione delle visite di controllo ogni 100 abitanti erogate nel 2019 e nel 2022 nelle regioni e province autonome, e variazioni assolute e percentuali rispetto al 2019. Fonte: Portale statistico di Agenas
Sempre per regione e con riferimento agli anni 2019 e 2022, la tabella 4 riporta le informazioni relative alla RM muscoloscheletrica, la prestazione più costosa tra quelle monitorate da Agenas (oltre 250 euro). Anche in questo caso si registra una importante variabilità regionale pre-pandemica, che va dal 1,29 ogni 100 ab della Sicilia al 2,88 del Veneto (Italia 2,07 ogni 100 ab). Nel 2022 la maggioranza delle regioni ha superato i livelli del 2019, con punte del 30% in Basilicata e del 27% in Emilia-Romagna. Tra le regioni ancora in deficit si segnalano la Provincia di Bolzano (-53%) e l’Umbria (-14%).
Tabella 4. Distribuzione delle RM muscoloscheletriche ogni 100 abitanti erogate nel 2019 e nel 2022 nelle regioni e province autonome, e variazioni assolute e percentuali rispetto al 2019. Fonte: Portale statistico di Agenas
Fin qui i numeri a disposizione: ancora troppo pochi per avere un quadro completo degli effetti indiretti della pandemia sulla erogazione delle prestazioni ambulatoriali, ma già indicativi di alcuni fenomeni che vale la pena di segnalare.
IL RUOLO DELLA PANDEMIA
E’ del tutto evidente il ruolo della pandemia sulla erogazione delle prestazioni ambulatoriali monitorate: sin dal primo trimestre del 2020, e quindi agli albori della prima ondata epidemica, si osserva una riduzione complessiva del 20% delle prestazioni erogate rispetto allo stesso trimestre del 2019. Questa riduzione di prestazioni a carico del SSN raggiunge il suo picco (-50%) nel secondo trimestre del 2020 e poi si mantiene attorno al -20% fino al primo trimestre del 2021: da qui in poi si assiste ad una costante diminuzione del deficit che al quarto trimestre del 2022 risulta ancora attorno al 7%, segnale che le prestazioni del 2022 non solo non hanno recuperato le mancate erogazioni degli anni precedenti ma non hanno ancora raggiunto la quota erogativa pre-pandemica. L’effetto pandemico non è omogeneo per tutte le prestazioni monitorate: più accentuato e persistente nel tempo per le prestazioni meno costose (ECG, visite), meno forte e limitato all’anno 2020 per quelle più costose (RM, TC).
PRESTAZIONI NON EROGATE: PERCHE’?
Dove sono finite le prestazioni non erogate? Questa domanda non ha una risposta numericamente quantificabile: si può però provare ad elencare qualche fattore che con buona probabilità ha contribuito agli andamenti osservati.
La rinuncia, volontaria o forzata, alle prestazioni. E’ la spiegazione più semplice ed immediata, facilmente riconducibile ai fenomeni anche organizzativi (sanitari e non) che hanno caratterizzato il 2020. Il fatto però che la riduzione delle prestazioni si sia esaurita nel 2020 per le prestazioni più costose ma sia continuata e sia ancora significativamente presente nel 2022 per le prestazioni meno costose indica che la sola rinuncia alle prestazioni non è una spiegazione sufficiente e che sono in gioco anche altri fattori.
L’uscita delle prestazioni dal SSN (pubblico e privato accreditato) a favore del privato privato (cioè a totale pagamento del cittadino). Purtroppo ad oggi non esiste un flusso informativo per queste attività e non è possibile quindi stabilire se esse siano o meno aumentate nel periodo pandemico. E’ certamente ipotizzabile che almeno una parte delle prestazioni non erogate per conto del SSN abbiano trovato collocazione nel privato ma, da una parte gli elevati volumi di riduzione, dall’altra il differente andamento nel tempo in funzione del valore tariffario delle prestazioni, sono indice che l’uscita verso il privato può dare conto solo di una parte della riduzione.
Inappropriatezza. Come abbiamo scritto in dettaglio nel contributo già citato, nelle attività sanitarie è presente il tema della inappropriatezza erogativa causata da diverse ragioni (medicina difensiva, eccesso di medicalizzazione, ripetizione non necessaria di prestazioni, …). Poiché tra le prestazioni monitorate alcune possono essere considerate a rischio di inappropriatezza, una parte della riduzione osservata per queste prestazioni potrebbe essere attribuibile ad una maggiore appropriatezza erogativa, un fenomeno che sarebbe da incentivare.
Sanità. Ricoveri inappropriati:
quanti sono e come limitarli
IN SINTESI
Molte e diverse sono le ragioni che possono partecipare a spiegare gli andamenti temporali osservati nella erogazione delle prestazioni ambulatoriali: per alcune si tratta solo di ipotesi ragionevoli ma non ancora verificate (ricorso al privato, inappropriatezza, …), per altre, e segnatamente l’effetto di rinuncia (volontaria o forzata) alle prestazioni, i segnali delle conseguenze della pandemia sono più evidenti. Una conferma della difficoltà nella programmazione di visite e controlli medici e nell’accesso alle cure a seguito dell’evento pandemico viene dall’ISTAT, che nell’indagine periodica “Aspetti della vita quotidiana” registra che tra il 2019 ed il 2021 la percentuale di persone che ha dichiarato di aver rinunciato a prestazioni sanitarie è aumentata di 5 punti tra le donne e di 4 punti tra gli uomini.
E LO STATO DI SALUTE?
Rimane ancora da verificare, ma per il momento le informazioni per farlo non sono sufficienti, se la diminuzione delle prestazioni erogate abbia avuto (o stia avendo) un effetto complessivo sullo stato di salute della popolazione del nostro paese. Con le informazioni disponibili non si è in grado di distinguere, ad esempio sulla mortalità, l’effetto della pandemia ancora in corso da quello della rinuncia alle cure. Per ora possiamo solo registrare che la speranza di vita alla nascita, secondo l’ultimo report ISTAT relativo agli indicatori demografici del 2022: per gli uomini è stimata in 80,5 anni, con un recupero di circa 2 mesi e mezzo di vita rispetto al 2021 ma ancora inferiore di 6 mesi rispetto al 2019; per le donne invece la speranza di vita è stimata in 84,8 anni, invariata rispetto al 2021 e inferiore di 6 mesi rispetto al 2019.
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Dall’esperienza della pandemia, analisi e proposte sul sistema sanitario nazionale, su quello lombardo, sul PNRR, sugli anziani, i giovani e sul disagio psichiatrico. Online la raccolta di 51 contributi di 35 voci autorevoli apparsi su ilSussidiario.net nel 2020-2021.
