«Per» Covid 78mila decessi
e altri 11mila «con» Covid

Fino a qualche mese fa le certezze attorno al numero di decessi attribuibili alla pandemia da Sars-CoV-2 erano, per dirla con un eufemismo, ballerine. Da una parte c’erano i dati della Protezione Civile, puntuali, giornalieri, ma verso i quali si è sempre avuto uno sguardo poco fiducioso (saranno proprio morti per Covid?), dall’altra ci sono i dati dell’Istituto Superiore di Sanità, meno puntuali, settimanali, probabilmente più affidabili, però pur sempre limitati ai soli decessi definiti Covid (a seguito di criteri di classificazione condivisi a livello internazionale). Per chi, come il sottoscritto, ha sempre ritenuto che l’effetto del virus non si può leggere solo in relazione ai decessi esplicitamente classificati come Covid-19 non c’era ciccia per gatti, se non facendo esclusivo riferimento alla mortalità totale e mettendola in qualche modo a confronto con la mortalità totale (giornaliera, settimanale, mensile, trimestrale, annuale) degli anni precedenti.

PAPER | Un metodo statistico per calcolare l’impatto complessivo del Covid

I veri numeri dei decessi
per effetto della pandemia

Il grido di dolore, però, di coloro che hanno visto nella pandemia la causa del ritardato accesso, o addirittura della rinuncia, alle cure (si vedano, ad esempio, i contributi già presenti su queste pagine) con le attese conseguenze in termini di decessi anche per altre patologie, non poteva trovare risposta nei dati disponibili se non per la considerazione generale, ma generica, che indicava che l’eccesso di mortalità totale era superiore ai soli decessi Covid-19, a significare che la pandemia aveva agito anche attraverso un aumento di altre patologie.

FINALMENTE IL RAPPORTO ISTAT

Questa lacuna conoscitiva viene ora in parte colmata da due strumenti: da un lato il report ISTAT del 26 maggio 2023 dal titolo “Cause di morte in Italia. Anno 2020”, dall’altro dalla disponibilità di un dataset (accessibile attraverso la banca dati ISTAT) con il quale si possono avere informazioni sulla mortalità per genere, per territorio (con dettaglio provinciale), per anno (dal 2003 al 2020), per un lungo elenco di patologie (circa 100), avendo come indicatori il numero di decessi, il quoziente di mortalità per 10.000 abitanti, e il tasso standardizzato direttamente (sempre per 10.000 ab.) avendo usato come standard la popolazione standard europea del 2013. Certo, con i dati del 2020 non si copre tutta la pandemia e dobbiamo ancora aspettare la pubblicazione di dettaglio dei decessi del 2021 e del 2022, almeno, per avere una immagine complessiva dei danni sanitari estremi (morti) riconducibili al virus Sars-CoV-2, però le informazioni del 2020 ci offrono già l’opportunità di guardare dentro le patologie che più si sono mosse nel primo anno della pandemia.

DUE AVVERTENZE SUL METODO

Prima di entrare nel merito dei risultati occorre però, purtroppo, premettere ancora qualche considerazione di metodo. Come ha fatto l’ISTAT nel suo rapporto a dire che una certa patologia ha registrato un aumento o una diminuzione di decessi nel 2020? Ha seguito due percorsi: nel primo ha confrontato i decessi che sono stati osservati nel 2020 con la media dei decessi osservati nel periodo 2015-2019; nel secondo ha confrontato il tasso standardizzato per età del 2020 con la media dei tassi standardizzati sempre del periodo 2015-2019. Il primo percorso porta con sé due evidenti problemi, il secondo percorso invece supera un problema ma non evita l’altro: ecco i dettagli.

Gli effetti indiretti della pandemia sul sistema sanitario nazionale

Covid 2020: crollo di ricoveri
e prestazioni ambulatoriali

Primo problema: non si tiene conto che tra il 2015 ed il 2020 la popolazione è invecchiata e quindi il numero assoluto di decessi manifesta di per sé un aumento naturale, anche senza l’effetto Sars-CoV-2. La semplice differenza tra decessi 2020 e media dei decessi 2015-2019 sovrastima l’effetto del 2020. Inoltre la popolazione si è anche modificata nel numero. Un confronto adeguato andrebbe fatto non sui decessi ma sui tassi, ed in particolare sui tassi standardizzati per età (oppure facendo ricorso a modelli statistici che prevedano di tenere conto della variabile età). A titolo di esempio la figura 1 mostra l’andamento nel tempo (periodo 2015-2020) dei casi di mortalità totale: le linee tratteggiate rappresentano la media dei casi del periodo 2015-2019.

Figura 1. Andamento nel tempo tra il 2015 ed il 2020 del numero assoluto di decessi per il totale delle patologie. Italia. Le linee tratteggiate rappresentano la media dei casi del periodo 2015-2019. Fonte: Banca Dati ISTAT

Secondo problema: fare la media 2015-2019 (dei casi ovvero dei tassi) equivale ad ipotizzare che nel quinquennio la mortalità è rimasta costante. Ma è avvenuto così? Sempre a titolo di esempio la figura 2 riporta il tasso standardizzato (per età) di mortalità totale dal 2003 al 2020. Come si osserva la mortalità è in decisa diminuzione e quindi ipotizzare che nel periodo 2015-2019 sia rimasta costante è una assunzione assai discutibile.

Figura 2. Andamento nel tempo tra il 2003 ed il 2020 del tasso standardizzato per età di mortalità per il totale delle patologie. Italia. La linea rossa tratteggiata rappresenta la stima dei tassi di ogni anno del periodo 2003-2019 (tramite regressione lineare). Fonte: Banca Dati ISTAT

La figura mostra anche la direzione del problema: il triangolo rosso rappresenta il valore atteso del tasso standardizzato nel 2020 se si tiene conto della decrescita della mortalità nel tempo, il quadrato viola indica invece il valore atteso a mortalità costante nel periodo 2015-2019. La stima ISTAT è quindi una stima per difetto. Naturalmente, se per una determinata patologia il trend temporale fosse in aumento (anziché in diminuzione) il risultato sarebbe opposto: la stima sarebbe in eccesso.

I due problemi sono evidenti, ed in funzione dell’andamento temporale della mortalità (in crescita o in diminuzione) si possono potenziare tra loro oppure contrastare. Per questo motivo, non avendo ancora a disposizione i dati di dettaglio per applicare modelli statistici complessi ma più adeguati (esempio: regressione di Poisson contenente decessi, anni, popolazioni, …), nel seguito preferiamo proporre una analisi dei dati che faccia capire come si sono modificati nel 2020 i decessi per singole patologie ma senza indicare esattamente il numero dei casi in eccesso ovvero in difetto.

LA MORTALITA’ GENERALE

La tabella 1 riassume, separatamente per maschi e femmine, i risultati, in termini di variazioni percentuali, per quanto riguarda la mortalità generale. Due colonne presentano i risultati a partire dalla analisi dei casi e due colonne riportano invece i risultati a partire dalla analisi dei tassi standardizzati per età. Inoltre, una analisi considera come riferimento la media del periodo 2015-2019, l’altra analisi tiene conto dell’andamento lineare (trend) nel periodo 2015-2019. A completamento dei risultati la tabella riporta anche il tipo di problema (problema 1, problema 2) che caratterizza ogni colonna, con l’avvertenza che l’uso del tasso standardizzato non elimina del tutto il problema 1, eliminazione che richiederebbe la applicazione di modelli statistici più complessi ma per il momento non applicabili con i dati a disposizione.

Tabella 1. Mortalità generale. Italia. Variazione percentuale dei casi e dei tassi standardizzati per età del 2020 rispetto al periodo di riferimento 2015-2019. Fonte: Banca Dati ISTAT

L’osservazione dei risultati di tabella 1 mostra in termini pratici l’effetto (già anticipato qualitativamente in precedenza) della pandemia sulla mortalità totale. Secondo l’analisi dei casi e prendendo come riferimento la media del periodo 2015-2019 (prima colonna: presenza di entrambi i problemi) la pandemia nel 2020 ha portato un aumento del 19% della mortalità generale negli uomini e del 15,4% nelle donne. In realtà l’analisi più adeguata (quarta colonna) dice che l’aumento è stato rispettivamente del 18,4% e del 16%. Non ci si faccia ingannare dalla sostanziale similitudine numerica del risultato con problemi rispetto a quello senza problemi: si tratta di una contingenza legata all’andamento della mortalità generale, perché per altre patologie le cose sono andate in maniera diversa. Si veda la successiva tabella 2.

Tabella 2. Mortalità per tumori, malattie cardiocircolatorie, malattie respiratorie, totale senza covid-19, traumatismi, diabete, polmonite, influenza, altre patologie respiratorie, malattie genito-urinarie. Italia. Variazione percentuale dei casi e dei tassi standardizzati per età del 2020 rispetto al periodo di riferimento 2015-2019. Fonte: Banca Dati I.STAT.

La mortalità per tumori nel 2020 è in leggera diminuzione nei maschi ed in leggero aumento nelle femmine (vedi quinta colonna della tabella: la stima più adeguata). La mortalità per malattie del sistema circolatorio è quella dove le diverse stime sono più differenti: si va da -6% a + 6% per i maschi (+6% è la stima più adeguata) e da -5% a +7% per le femmine (+7% è la stima più adeguata). Anche la mortalità per patologie dell’apparato respiratorio risulta molto variabile: da -0,1% a -6,78% per i maschi (-1,33% la stima più adeguata), da -0,19% a +10,06% per le femmine (+2,03% la stima più adeguata). Se escludiamo dai conti la mortalità specificamente riconosciuta come Covid-19, la mortalità totale è aumentata del 5% tra i maschi e del 6% tra le femmine, che tenendo conto che la mortalità generale è in diminuzione (figura 2) ci dice che l’effetto della pandemia nel 2020 ha interessato diverse altre patologie. Da ultimo, nella parte sinistra della tabella è da segnalare la mortalità per traumatismi, diminuita nei maschi (-1,75%) ed aumentata nelle femmine (+2,85%).

Passando alla parte destra della tabella (ultima colonna) molto aumentata è la mortalità per diabete sia nei maschi (+18,12%) che nelle femmine (+20,56%). Come già osservato per il totale delle patologie respiratorie, la mortalità per polmonite è leggermente aumentata nei maschi (+3,65) e diminuita nelle femmine (-4,74%), mentre la mortalità per influenza risulta fortemente diminuita sia nelle femmine (-9,46%) che, soprattutto, nei maschi (-29,79%). [Sulle stime relative alla mortalità per influenza si veda la successiva figura 4 ed il relativo commento]. All’opposto risulta fortemente aumentata in entrambi i sessi la mortalità per altre patologie respiratorie (+27,65% nei maschi, +21,83% nelle femmine). Infine, in forte aumento è anche la mortalità per le patologie dell’apparato genito-urinario (uomini +20,52%; donne +21,64%).

Molte altre sono le patologie che si possono esaminare con i dati disponibili nella banca dati I.STAT (circa 100 in totale): lasciamo agli esperti delle diverse discipline il piacere di ripetere l’esercizio in proprio.

La figura 3, che riporta il tasso standardizzato di mortalità per malattie del sistema circolatorio, evidenzia graficamente sia nei maschi che nelle femmine l’opposto effetto che si attribuirebbe alla pandemia in funzione della diversa scelta del riferimento: la media dei tassi del periodo 2015-2019 (linea punteggiata) ovvero il trend del periodo 2015-2019 (linea tratteggiata), cioè l’effetto del secondo tipo di problema.

Figura 3. Andamento nel tempo tra il 2015 ed il 2020 del tasso standardizzato per età di mortalità per le patologie del sistema circolatorio. Italia. Le linee punteggiate rappresentano la media dei tassi del periodo 2015-2019, le linee tratteggiate rappresentano il trend dei tassi del periodo 2015-2019. Fonte: Banca Dati I.STAT.

Per alcune patologie la variabilità del tasso di mortalità nel periodo 2015-2019 è risultata piuttosto importante: a titolo di esempio la figura 4 presenta il caso della mortalità per influenza.

Figura 4. Andamento nel tempo tra il 2015 ed il 2020 del tasso standardizzato per età di mortalità per influenza. Fonte: Banca Dati I.STAT.

In queste situazioni risulta piuttosto problematico catturare l’andamento dei tassi nel periodo 2015-2019 per capire cosa sia poi successo nel 2020. La figura suggerirebbe una diminuzione nei maschi nel 2020 e nessuna variazione nelle femmine, però una forte diminuzione in entrambi i sessi è presente anche nel 2016 senza che in quell’anno vi sia stata pandemia di Sars-CoV-2. La forte diminuzione in entrambi i sessi che si è segnalato per l’influenza in precedenza (femmine -9,46%; maschi -29,79%) è l’esito della applicazione di una stima a partire da un andamento lineare, andamento che però non sembra adatto al caso in questione. Per superare il problema si possono adottare diverse alternative (una finestra temporale più ampia, dei modelli statistici non lineari, …) ma la loro discussione ci porterebbe lontano dagli obiettivi di questo contributo.

MORTALITA’ PER COVID

Se le informazioni fin qui presentate danno conto degli effetti complessivi della pandemia (aumento e diminuzione dei decessi per specifiche patologie), cosa si può dire, invece, della mortalità specificamente attribuita al Covid-19? Si è già visto (tabella 1) che la mortalità totale nel 2020 è aumentata del 18,43% nei maschi e del 15,98% nelle femmine, mentre se togliamo dal totale la mortalità per Covid-19 risulta che la mortalità generale sempre nel 2020 è aumentata del 5,03% nei maschi e del 6,13% nelle femmine. Per differenza, dobbiamo dire che circa il 73% ((18,43-5,03)/18,43x100) dell’aumento di mortalità osservato nel 2020 tra i maschi è da attribuire specificamente alla mortalità per Covid-19 (il 62% è lo stesso risultato nelle femmine).

Della mortalità per covid, ed in questo caso non si presenta nessuno dei due problemi citati in precedenza perché non vi è alcun confronto con la mortalità prima del 2020, si avevano già notizie attraverso due flussi informativi: la rilevazione giornaliera della Protezione Civile e quella settimanale dell’ISS, a cui si aggiunge evidentemente quella dell’ISTAT. Le tre rilevazioni non coincidono ma i risultati non sono molto distanti tra di loro: 78.673 sarebbero i decessi per Covid-19 secondo ISTAT, 78.645 secondo i dati ISS, e 74.159 quelli della Protezione Civile. Se rappresentiamo i dati dei tre flussi informativi per mese di evento (figura 5: numero mensile di casi), al di là delle evidenti differenze che si osservano in qualche specifico mese (marzo e novembre 2020) i tre flussi descrivono sostanzialmente lo stesso andamento temporale, il che ci informa che da questo punto di vista per quanto riguarda i decessi per Covid-19 i due flussi più immediati (giornaliero: Protezione Civile; settimanale: ISS), nonostante fossero criticati, non ci hanno passato informazioni sbagliate sull’andamento della pandemia ed hanno rappresentato una base adeguata al fine di prendere decisioni di politica sanitaria. Ma questo è vero solo per i decessi covid, perché per avere una idea più completa delle conseguenze della pandemia sulla mortalità dell’anno 2020 abbiamo dovuto attendere il 2023.

Figura 5. Andamento mensile nel 2020 dei casi di decesso per Covid-19 secondo tre diversi flussi informativi: ISTAT, ISS, Protezione Civile.

PER COVID O CON COVID

Un ulteriore quesito che è sempre rimasto aperto e che anche i dati resi disponibili attraverso la banca dati I.STAT non permettono di affrontare ha a che fare con il tema della mortalità cosiddetta “per covid”, intendendo con ciò i decessi in cui il virus è stato la causa della morte, rispetto a quella definita “con covid”, cioè quando il virus era presente ma (secondo i criteri di classificazione condivisi a livello internazionale) la causa del decesso era da attribuire ad altro. A questa domanda per l’anno 2020 risponde il report ISTAT che si è citato all’inizio (“Cause di morte in Italia. Anno 2020”), il quale ci informa che le singole schede di morte della rilevazione ufficiale (flusso ISTAT della mortalità) permettono di rilevare sia la causa direttamente responsabile del decesso (causa iniziale) che le altre cause che vi hanno contribuito (concause). Nel caso del Covid-19, scrive il rapporto dell’Istituto di Statistica, “oltre ai 78.673 decessi per i quali questa malattia è risultata la causa iniziale, vi sono ulteriori 11.118 decessi per i quali il Covid-19 è menzionato come concausa. L’ammontare complessivo dei casi con menzione di Covid-19 sale pertanto a 89.791. Nell’88% dei casi in cui il Covid-19 è menzionato sulla scheda di morte, questo risulta essere la causa responsabile del decesso. Tuttavia, la percentuale differisce nei due sessi, risultando maggiore negli uomini (90%) rispetto alle donne (85%)”.

CONCLUSIONI

Ancora oggi non abbiamo precisa contezza di quale sia stato l’effetto complessivo del virus Sars-CoV-2 sulla mortalità del nostro paese perché ci mancano informazioni di dettaglio sui decessi del 2021 e del 2022 (oltre che, ovviamente, del 2023). Attraverso però l’analisi dei dati del 2020, da poco resi disponibili da ISTAT, cominciano ad evidenziarsi alcune certezze.

·           Nel 2020 la mortalità complessiva è risultata in aumento rispetto agli anni precedenti. L’aumento di mortalità è numericamente superiore alla sola mortalità per covid, segnale che il virus ha agito anche su altre patologie, come le malattie del sistema circolatorio, il diabete, e le malattie genito-urinarie in entrambi i sessi, le malattie respiratorie ed i traumatismi nelle femmine, le polmoniti nei maschi. Non si osserva invece, almeno per il 2020, un aumento dei decessi per tumori.

·           Un approfondimento specifico lo merita tutto il comparto della mortalità per patologie respiratorie, non solo perché è l’apparato sul quale il virus dovrebbe avere maggiormente agito, ma soprattutto perché ha presentato risultati molto contrastanti che necessitano di essere analizzati con maggiore dettaglio (ed anche con ulteriori dati): a partire dalla stima dell’andamento nel tempo (sta crescendo o diminuendo?), dalla differenza di effetto del virus nei due sessi (aumento nelle femmine, riduzione nei maschi), dalla differenza per specifiche patologie (aumento di polmonite, diminuzione di influenza), fino alle problematiche legate alla difficile individuazione della causa di decesso (vedi l’aumento di altre patologie respiratorie) che probabilmente ha caratterizzato soprattutto la prima ondata pandemica.

·           I decessi per covid del flusso ISTAT non sono risultati molto lontani, numericamente parlando, dai decessi per covid del flusso settimanale dell’ISS e del flusso giornaliero della Protezione Civile, e mostrano un analogo andamento mensile. Questo ci dice, limitatamente ai decessi per covid, che se ci affidiamo ai due flussi più immediati (giornaliero; settimanale) otteniamo delle stime di mortalità che non si allontanano di molto da quelle che si otterrebbero quasi due anni e mezzo dopo attraverso il flusso ufficiale ISTAT. E’ inoltre interessante osservare cosa succederà nel 2021 e 2022 alla mortalità per altre patologie respiratorie, il cui aumento nel 2020 potrebbe essere il segnale di una difficoltà diagnostica ad individuare decessi per covid.

·           Ai poco più di 78.000 casi di decessi “per covid” registrati nel 2020 si accompagnano ulteriori 11.000 casi di decessi “con covid” ma deceduti per altra patologia.

Secondo l’Organizzazione Mondiale della Sanità la pandemia si può considerare conclusa, anche se i recenti movimenti del virus soprattutto in alcune aree del mondo (ma anche nel nostro paese) continuano a richiamarci alla prudenza, ma non è certamente concluso il lavoro per capire quali sono gli effetti sanitari che essa ci ha lasciato. Come questo contributo dimostra da una parte cominciano ad evidenziarsi alcune certezze, almeno con riferimento agli effetti più gravi (decessi), e dall’altra i risultati aprono a nuove domande, nell’attesa che il quadro conoscitivo possa ulteriormente arricchirsi con le informazioni non ancora disponibili (ulteriori dettagli) per il 2020 e quelle riferite ai successivi anni 2021 e 2022.