Dieci anni di spesa sanitaria:
+2% all’anno ma in calo sul Pil

Quanto spende il paese Italia per la tutela della salute dei suoi cittadini? A questa domanda cerca di rispondere il recente rapporto della Ragioneria dello Stato su “Il monitoraggio della spesa sanitaria. Rapporto n. 11. 2024”, documento che periodicamente il Ministero dell’Economia e delle Finanze mette a disposizione del paese e che nel caso specifico riporta i dati riferiti fino all’anno 2023 (a partire dall’anno 2014 o 2016 a seconda dei tipi di spesa).

Il pregio del Rapporto non consiste solo nei numeri che vengono esposti e nella descrizione del loro andamento nel tempo ma anche nella spiegazione dettagliata delle ragioni per cui i dati di un determinato anno si possono discostare dai dati degli anni contigui per via dell’entrata in vigore di specifici provvedimenti ovvero per le regole di compilazione delle diverse poste (esempio: spese attribuite ad un certo anno ma contabilizzate in anni successivi): considerando l’obiettivo generale del presente contributo non c’è lo spazio per dare conto di questi dettagli e si invitano i lettori interessati a riferirsi al rapporto in estenso (260 pagine).

Per gli aspetti più tecnici occorre sottolineare che tutti i valori di spesa contenuti nel Rapporto e qui ripresi si riferiscono alla spesa a valori correnti e pertanto non tengono conto dell’andamento dell’inflazione nei 10 anni considerati. La tabella 1 sintetizza le principali informazioni disponibili sia per la spesa riconducibile al Servizio Sanitario Nazionale (SSN) sia per la spesa fuori SSN (out of pocket).

Tabella 1. Andamento nel tempo della spesa del SSN e della spesa fuori SSN, e loro rapporto con il PIL. Fonte: nostra elaborazione su dati della Ragioneria dello Stato, 2024.

I DATI COMPLESSIVI

La spesa complessiva del SSN in un decennio è passata da circa 110 miliardi a circa 133 miliardi di euro, con un tasso di incremento medio annuo del 2%; la spesa privata fuori SSN in otto anni è aumentata da 31,5 mld a 46,3 mld (incremento medio annuo del 5,9%); la spesa totale del paese Italia per la sanità è passata dai 144 mld del 2016 ai 179 del 2023 (aumento medio annuo del 3%).

Dal punto di vista della sua composizione (tabella 1, anno 2023) la spesa del SSN è il 74% della spesa complessiva ed il 26% è invece a carico del cittadino (di cui meno del 2% è la compartecipazione per i ticket della farmaceutica e delle prestazioni ambulatoriali). Per quanto riguarda la spesa fuori SSN, non esistendo un sistema di rilevazione esaustivo che la riguarda è opportuno esercitare prudenza nelle interpretazioni dei dati: è molto ragionevole ipotizzare che le stime della Ragioneria dello Stato siano una stima di minima. Per quanto riguarda la spesa del SSN, dove invece le stime si possono considerare solide, la quota maggiore di spesa è attribuibile al personale (30%), seguita dai consumi intermedi (21%) e dal privato accreditato (20%), dalla farmaceutica (11% di spesa diretta e quasi 6% di spesa convenzionata), e da un 5% di spesa per la medicina convenzionata (MMG, PLS, …).

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IL RAPPORTO CON IL PIL

Un indicatore molto utilizzato quando si parla di spesa è il suo rapporto con il PIL: la figura 1 presenta l’andamento nel tempo di questi rapporti percentuali separatamente per la spesa SSN, fuori SSN, e totale.

Figura 1. Andamento nel tempo del rapporto percentuale tra spesa e PIL, separatamente per la spesa SSN, fuori SSN, e totale. Fonte: nostra elaborazione su dati della Ragioneria dello Stato, 2024.

Come si osserva, a parte l’evidente effetto della pandemia da Sars-CoV-2 (anni 2020-2022), il rapporto spesa/PIL del SSN è in diminuzione nel decennio 2014-2023 passando dal 6,81% del 2014 al 6,37% del 2023 mentre è in aumento quello della spesa fuori SSN, che passa dal 1,66% del 2016 al 2,07% del 2023: in totale, escluso l’eccesso di spesa del periodo pandemico per altro tutto a carico del SSN, la spesa/PIL è in leggero aumento dal 2016.

L’andamento temporale nel decennio della composizione della spesa del SSN è riportato in figura 2, dove per mettere a confronto i diversi andamenti si sono rapportati al 2014 i valori di spesa degli anni successivi.

Figura 2. Andamento nel tempo della spesa del SSN, separatamente per le diverse tipologie di spesa. Rapporti rispetto all’anno 2014. Fonte: nostra elaborazione su dati della Ragioneria dello Stato, 2024.

Si possono riconoscere sostanzialmente 3 tipologie di andamenti: la farmaceutica convenzionata è in diminuzione nel periodo (da 8,39 miliardi del 2014 a 7,55 mld del 2023); all’opposto i farmaci in distribuzione diretta sono in forte aumento (dagli 8,83 mld del 2014 ai 14,54 mld del 2023); tutte le altre tipologie di spese sono costanti o in leggero aumento tra il 2014 ed il 2019 e poi subiscono l’effetto della pandemia che le porta ad aumentare, con la medicina convenzionata che presenta i minori incrementi.

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A conclusione di questa prima parte merita di considerare la figura 3, presa direttamente dal rapporto, che mette a confronto nel decennio il valore della spesa del SSN con il valore del finanziamento.

Figura 3. Andamento nel tempo della spesa del SSN e del finanziamento. Anni 2014-2023. Fonte: Ragioneria dello Stato, 2024.

LA PANDEMIA E IL GAP TRA SPESA E FINANZIAMENTO

Si osserva che fino all’anno 2019 la spesa quasi coincide con il finanziamento, con il 2018 e 2019 che danno però i primi segnali di scricchiolio, ma poi l’intervento della pandemia acuisce, soprattutto nel 2021 e 2022, il gap tra spesa e finanziamento creando così un debito che nel biennio indicato ha superato i 10 miliardi di euro, debito che permane (seppure ridotto) anche nel 2023.

REGIONI IN RIENTRO

Nella seconda parte di questo contributo, utilizzando alcuni dettagli numerici contenuti nel Rapporto della Ragioneria dello Stato, gli andamenti temporali dei principali tipi di spesa del solo SSN sono analizzati con riferimento ad una tripartizione delle regioni: quelle in piano di rientro, quelle non in piano di rientro, e le regioni autonome, e prendendo sempre il 2014 come anno di riferimento della serie temporale. La tripartizione territoriale classifica come regioni in piano di rientro Lazio, Abruzzo, Molise, Campania, Puglia, Calabria e Sicilia; come regioni autonome Valle d’Aosta, Friuli Venezia Giulia, Sardegna e le province autonome di Trento e Bolzano; come regioni non in piano di rientro Piemonte, Lombardia, Veneto, Liguria, Emilia Romagna, Toscana, Umbria, Marche e Basilicata. Nel Rapporto originale sono disponibili per ogni anno e tipologia di spesa i dati delle singole regioni.

Al fine di permettere un confronto visivo immediato della intensità delle variazioni si è fatta la scelta di utilizzare per tutte le figure che seguono la stessa scala per l’asse delle ordinate, scelta che se, da una parte, inevitabilmente fa apparite schiacciate verso il basso alcune rappresentazioni, dall’altra permette un confronto immediato dell’entità delle modificazioni temporali tra le diverse figure.

La spesa totale del SSN è in leggero aumento fino al 2019 per poi incrementarsi negli anni successivi con maggiore ripidità, con un aumento leggermente superiore nelle regioni autonome ed inferiore nelle regioni in piano di rientro. Anche la spesa per il personale presenta una crescita limitata e variazioni ridotte tra le tre tipologie di regioni, però per le regioni autonome la spesa è in continua crescita nel periodo mentre per le altre si osserva una diminuzione fino al 2018-2019 e poi una crescita.

FARMACI A DISTRIBUZIONE DIRETTA O CONVENZIONATA

Molto più vivace è la crescita della spesa dei farmaci in distribuzione diretta (figura 4) che nel decennio è aumentata costantemente e con maggiore accentuazione nel 2022-2023, con le regioni autonome che segnano un più 60% (rispetto al 2014) nel 2023 e quelle in piano di rientro che arrivano addirittura ad un più 70%.

Figura 4. Andamento nel tempo della spesa del SSN per farmaci a distribuzione diretta. Anni 2014-2023. Fonte: nostra elaborazione su dati della Ragioneria dello Stato, 2024.

All’opposto è il comportamento dei farmaci della distribuzione convenzionata (le farmacie) la cui spesa in tutto il decennio risulta in diminuzione (figura 5), più accentuata per le regioni autonome (quasi -20%) e meno accentuata (-5%) per le regioni non in piano di rientro.

Figura 5. Andamento nel tempo della spesa del SSN per farmaci della distribuzione convenzionata. Anni 2014-2023. Fonte: nostra elaborazione su dati della Ragioneria dello Stato, 2024.

SPESA PRIVATA ACCREDITATA

Se si esclude un leggero aumento nel periodo pandemico la spesa per la medicina convenzionata (MMG, PLS, …) è rimasta sostanzialmente costante in tutte e tre le ripartizioni regionali. Da ultimo (figura 6) la spesa privata accreditata (sempre a carico del SSN) vede un costante aumento nel periodo (ad esclusione del 2020) sia nelle regioni in piano di rientro (+20%) che in quelle non in piano di rientro (+15%), mentre per le regioni autonome questa spesa è costantemente inferiore (-5%) fino al 2020 per poi accelerare nel triennio successivo arrivando nel 2023 ad un +10% rispetto al 2014.

Figura 6. Andamento nel tempo della spesa del SSN per il privato accreditato. Anni 2014-2023. Fonte: nostra elaborazione su dati della Ragioneria dello Stato, 2024.

CONCLUSIONI

In sintesi si può dire che la dinamica di variazione della spesa sanitaria corrente nel decennio 2014-2023 presenta una crescita sostanziale in termini assoluti quantificabile in un +2% annuo per la spesa del SSN, ed una crescita del +5,9% annuo (nel periodo 2016-2023) per la spesa fuori SSN.

·       In questa dinamica generale di crescita si inseriscono almeno tre elementi di variazione: l’effetto della pandemia da Sars-CoV-2 che ha agito molto di più sul SSN che sulla spesa out of pocket;

·       la tipologia di spesa sanitaria, che ha visto la farmaceutica allontanarsi sensibilmente dalle altre spese in due direzioni opposte, e cioè con una diminuzione della spesa farmaceutica convenzionata (-10%) ed un aumento invece della spesa per farmaci in distribuzione diretta (+65%);

·       l’effetto di politiche sanitarie diverse da parte delle regioni autonome, delle regioni in piano di rientro e di quelle non in piano di rientro, che hanno avuto effetto soprattutto sulla spesa farmaceutica e sulla spesa privata accreditata.

A queste tre principali ragioni vanno aggiunti gli effetti più specifici e particolari, ma limitati nel tempo, di molti provvedimenti che hanno interessato il SSN (qui non discussi) ma anche di fattori esterni (si veda il caso, ad esempio,della crisi energetica del 2022).

Se invece della spesa corrente si considera la spesa relazionata al PIL (figura 1) si vede che tale rapporto, al di là delle perturbazioni causate dalla pandemia, è in diminuzione da diversi anni per quanto riguarda la spesa del SSN mentre è in contnuo aumento, seppur lento, per la spesa out of pocket, sulla quale per altro nel 2020 l’effetto pandemico si è presentato attraverso una diminuzione della spesa, al contrario dell’aumento che ha invece causato sulla spesa del SSN.

In termini generali la Ragioneria dello Stato valuta positivamente l’attività di analisi e monitoraggio della spesa sanitaria, con particolare riferimento alle regioni in disavanzo perché in queste regioni, secondo il Rapporto della Ragioneria, “si è registrato, contestualmente alla riduzione del disavanzo, anche un miglioramento nell’erogazione dei LEA, seppure in misura non uniforme e con diversa velocità”.

Fin qui si è ragionato attorno alla spesa corrente: e se provassimo, per una volta, a tenere conto dell’andamento dell’inflazione nel decennio 2014-2023 cosa succederebbe alla spesa? La figura 7 riporta l’andamento dei due valori di spesa, quella corrente e quella in cui ad ogni anno è stato applicato, cumulativamente, il valore medio annuale dell’inflazione. Come si è già mostrato in precedenza la spesa corrente è in continuo aumento (+20% in 10 anni) ma quando si tiene conto dell’inflazione si vede che la spesa è sostanzialmente costante (con modeste variazioni positive e negative) fino al 2022 e poi subisce un crollo nel 2023 dove registra un -10% rispetto al 2014.

Figura 7. Andamento nel tempo della spesa del SSN, corrente e deflazionata. Rapporti rispetto all’anno 2014. Fonte: nostra elaborazione su dati della Ragioneria dello Stato, 2024.