La morte sarà pure una livella
ma la mortalità è diseguaglianza

Nel giorno in cui si ricordano i defunti (2 novembre) è tipica la riflessione (anche nelle messe che vengono celebrate) che porta a dire che di fronte alla morte siamo tutti uguali: nessuno può appellarsi a titoli, onori, riconoscimenti e successi perché la morte ci livella, idea che è stata scolpita nella pietra dal grande Totò proprio con la poesia che porta questo titolo (‘A livella', 1964). Il principe Antonio de Curtis ci insegna che con la morte tutti dobbiamo prima o poi fare i conti, e su questo ha certamente ragione, così come è vero che di fronte alla morte tutte le caratteristiche individuali negative o positive (superbia, vanità, narcisismo, egocentrismo, simpatia, bontà, altruismo, …) perdono la loro differenziazione e non costituiscono titolo di svantaggio o di favore, ma la poesia del grande attore si spinge un po’ più in là perché sostiene che la morte allinea ogni differenza sociale. Ecco, questo è il punto: è vero che tutti si muore a prescindere dall’essere “marchese signore di Rovigo e di Belluno” o “netturbino”, che non si muore prima o dopo perché si è cattivi o bravi, ma è proprio vero che di fronte alla morte siamo proprio tutti uguali?

La mortalità è diseguale: tra i poveri è più elevata

È da qualche tempo che l’approfondimento dell’idea che la morte (o meglio, la mortalità) non sia uguale fa parte degli interessi di chi si occupa di sanità ed in particolare di statistiche sanitarie, al punto che si può considerare ormai consolidato il risultato secondo cui chi appartiene alle classi sociali più basse presenta tassi di mortalità superiori a quelli di chi appartiene a classi sociali più elevate, con differenziali che variano in funzione della età, del sesso, del luogo di residenza, del livello di istruzione, della patologia, e così via.

PERCHÈ IL TITOLO DI STUDIO

È quello che documenterà questo contributo a partire dai dati e dalle analisi condotte nel nostro paese dall’Istituto Nazionale di Statistica (ISTAT) sui dati di mortalità del triennio 2019-2021, anche tenendo conto degli effetti ascrivibili alla pandemia da Sars-CoV-2 che ha caratterizzato gli anni 2020 e 2021. Nello specifico si farà ricorso ai dati presenti nel sito web dell’Istituto nelle pagine dedicate proprio alle disuguaglianze di mortalità (https://www.istat.it/tavole-di-dati/disuguaglianze-nella-mortalita-anno-2021/).

Diciamo subito, per non ingenerare inutili dubbi e discussioni, che non si affronterà il tema di come si può definire una stratificazione della popolazione in termini di classe sociale ma ci si limiterà a prendere atto che la grande maggioranza di coloro che si sono occupati di mortalità e disuguaglianze ha utilizzato come criterio di classificazione il titolo di studio: così ha fatto anche ISTAT identificando quattro categorie (nessun titolo o licenza elementare; licenza media inferiore; diploma di scuola media superiore; laurea o titolo di studio superiore). Per chi vorrà eventualmente eccepire sul significato di questo criterio di stratificazione mi limito a segnalare che quando in questo scritto si parlerà di classe sociale bassa o alta si deve intendere che si sta parlando di titolo di studio basso (nessun titolo o licenza elementare) o alto (laurea o titolo di studio superiore). E poiché si tratta di titolo di studio anche superiore alla laurea ne consegue che la popolazione esaminata dovrà escludere i soggetti per la cui età il ciclo di studi non si è ancora completato: nello specifico, ISTAT ha considerato i soggetti con età superiore a 30 anni.

MORTALITÀ TOTALE

La tabella 1 sintetizza i dati a disposizione relativi alla mortalità totale: si tratta di tassi standardizzati per età (pannello superiore) così che si possano correttamente confrontare i dati di maschi e femmine, di anni diversi, di territori diversi, senza la preoccupazione che gli eventuali diversi risultati nelle categorie a confronto possano essere spiegati dalla differente distribuzione per età che potrebbe caratterizzare le diverse classi di volta in volta paragonate. A partire dai tassi standardizzati sono poi stati costruiti i rapporti tra le diverse categorie di titolo di studio ed il riferimento, mettendo al denominatore (cioè a riferimento) sempre la categoria con il titolo di studio più elevato (pannello inferiore): un rapporto maggiore di 1 indica che il tasso di mortalità di quella categoria di titolo di studio è superiore all’analogo tasso nella categoria di chi ha la laurea o un titolo di studio superiore.

Tabella 1. Tasso standardizzato di mortalità totale x 10.000 abitanti (pannello superiore) e rapporto tra tassi tra titolo di studio e titolo massimo (pannello inferiore). Per sesso e anno (2019-2021). Fonte: dati ISTAT.

Diverse sono le osservazioni che si possono fare sui dati del pannello superiore: in tutti gli anni ed in tutte le categorie di titolo di studio il tasso di mortalità dei maschi è superiore a quello delle femmine; per ogni sesso e per ogni titolo di studio l’anno 2020 segna i valori massimi del triennio, indice evidente dell’effetto della pandemia, ma i tassi del 2021 sono ancora superiori a quelli del 2019 il che dimostra che gli effetti sulla mortalità del virus Sars-CoV-2 sono continuati. E fin qui si tratta di differenze (cioè di disuguaglianze) che però non hanno a che fare con la condizione sociale: se vogliamo capire il ruolo del titolo di studio ci vengono meglio in aiuto i dati del pannello inferiore. In periodo pre-pandemico i soggetti maschi con il titolo di studio più basso hanno una mortalità del 45% più elevata rispetto ai soggetti di pari età con il titolo di studio più alto, e lo stesso succede per le femmine anche se per loro il divario è inferiore (+33%); inoltre l’eccesso di mortalità, che è presente in tutti e tre gli anni esaminati, si riduce (in entrambi i sessi ed in ciascuno dei tre anni) mano a mano che aumenta il titolo di studio. Confrontando i dati dei diversi anni tra di loro si osserva che la pandemia non solo ha aumentato il valore dei tassi di mortalità ma ha anche ampliato le disuguaglianze per tutte le categorie di titolo di studio, disuguaglianze che sono rimaste superiori al periodo pre-pandemico anche nel 2021.

SESSO, ETÀ E PANDEMIA

La tabella 2 presenta lo stesso tipo di analisi di cui si è appena parlato (e sempre per la mortalità totale) stratificando ulteriormente i dati dell’indicatore di disuguaglianza per grandi gruppi di età.

Tabella 2. Rapporto tra tassi standardizzati di mortalità totale tra titolo di studio e titolo massimo. Per sesso, classe di età e anno (2019-2021). Fonte: dati ISTAT.

Le disuguaglianze di mortalità sono particolarmente evidenti (cioè sono più elevate) sia nei maschi che nelle femmine (e nei primi più che nelle seconde) per i soggetti deceduti con età inferiore a 70 anni, e diminuiscono al crescere delle età; inoltre si conferma per tutte le età (e gli anni) la diminuzione delle disuguaglianze al crescere del livello del titolo di studio. Per quanto riguarda invece l’effetto della pandemia sulle disuguaglianze, i dati della tabella 2 rivelano che questo effetto ha interessato tutti i soggetti di età inferiore a 85 anni ma non i grandi anziani (85+), per i quali le disuguaglianze per titolo di studio erano per altro già più limitate.

Con le tabelle 1 e 2 si è evidenziato come il genere e l’età siano due determinanti essenziali delle disuguaglianze di mortalità generale ma non sono i soli: la tabella 3, ad esempio, mostra come sono distribuite queste disuguaglianze, ed in particolare il rapporto tra i tassi di mortalità dei soggetti con il minimo titolo di studio rispetto a quelli con il massimo.

Al Nord si campa più a lungo dal Sud si va altrove a curarsi

Nel periodo pre-pandemico (2019) sono le isole ed il Nord-Ovest a presentare i livelli di disuguaglianza più accentuati, livello che risulta invece minimo al sud; nel 2020 le disuguaglianze aumentano in tutti i territori ma è il Nord-Ovest a subire l’effetto più massiccio da parte del virus Sars-CoV-2; nel 2021 poi l’effetto del virus accentua le disuguaglianze quasi in tutto il paese ad eccezione del Nord-Ovest dove diminuiscono pur rimanendo più elevate rispetto al 2019.

Tabella 3. Rapporto tra tassi standardizzati di mortalità totale tra titolo di studio minimo e titolo massimo. Per circoscrizione geografica e anno (2019-2021). Fonte: dati ISTAT.

LA MORTALITÀ PER COVID

L’effetto della pandemia sulle disuguaglianze di mortalità in funzione del titolo di studio è stato letto attraverso la categoria della mortalità totale, ma un effetto più specifico può essere visualizzato utilizzando la mortalità per Covid-19: la tabella 4 presenta sia i tassi standardizzati (separatamente tra maschi e femmine) nelle quattro categorie di titolo di studio esaminate sia la quota di decessi per Covid-19 rispetto ai decessi totali, con riferimento ai dati dell’anno 2021. In termini generali si osserva innanzitutto che il virus ha avuto un effetto peggiore sui maschi che sulle femmine, dove nei primi in tutte le categorie di titolo di studio ha registrato un tasso standardizzato di mortalità per Covid-19 circa doppio che nelle seconde; inoltre è evidente come in entrambi i generi il tasso standardizzato di mortalità per Covid-19 nella categoria con il più basso titolo di studio è molto più elevato rispetto ai soggetti che hanno laurea o un titolo di studio superiore, mostrando quindi che se per la mortalità totale nel 2021 i soggetti con basso titolo di studio hanno pagato un eccesso di mortalità di oltre il 50% nei maschi e di quasi il 40% nelle femmine (rispetto agli analoghi soggetti con laurea o titolo di studio superiore), per quanto riguarda la mortalità specificamente riferita al virus questo gap è risultato del 64% (20,5/12,5) nei maschi e del 68% (10,6/6,3) nelle femmine. I decessi per solo Covid-19 sono risultati circa il 9% del totale dei decessi (10,4% nei maschi, 7,9% nelle femmine), con differenze non accentuate nelle diverse categorie di titolo di studio.

Tabella 4. Tasso standardizzato di mortalità per Covid-19 x 10.000 abitanti e quota di mortalità per Covid-19 rispetto alla mortalità totale. Per titolo di studio e sesso. Anno 2021. Fonte: dati ISTAT.

Da ultimo, sempre con riferimento all’anno 2021 (l’ultimo per il quale sono disponibili i dati completi dei decessi per patologia), può essere informativo uno sguardo alla mortalità per le diverse patologie nei due generi: la tabella 5 riporta sia il tasso standardizzato di mortalità per patologia x 10.000 abitanti sia il rapporto tra tassi standardizzati dei soggetti con titolo di studio minimo rispetto a quelli con titolo di studio massimo. I diversi tassi standardizzati dicono semplicemente quanto sono stati frequenti i decessi, per ognuna delle patologie indicate, rispettivamente nei maschi e nelle femmine, mentre i rapporti tra tassi danno conto dell’effetto delle disuguaglianze tra le classi estreme di titolo di studio rispetto alle singole patologie. Per la maggior parte delle patologie in tabella l’indice di disuguaglianza (rapporto tra tassi) è superiore tra i maschi rispetto alle femmine: fanno eccezione il totale delle malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche, il diabete mellito, i disturbi metabolici, ed il Covid-19, dove sono le femmine a presentare le disuguaglianze più elevate. Tra i maschi le patologie dove le disuguaglianze sono maggiori sono, nell’ordine, cirrosi, fibrosi ed epatite cronica, malattie croniche delle basse vie respiratorie, tumore maligno dello stomaco, malattie dell’apparato digerente, dove i soggetti con basso titolo di studio hanno una mortalità più che doppia rispetto ai soggetti con titolo di studio elevato; tra le femmine le disuguaglianze sono più elevate (sempre rischio doppio) per cirrosi, fibrosi ed epatite cronica, diabete mellito, e totale delle malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche. Le patologie dove le disuguaglianze di mortalità tra i sessi sono maggiormente accentuate sono i tumori di trachea, bronchi e polmoni e le malattie croniche delle basse vie respiratorie.

Considerate nel complesso, le patologie dove sono maggiori le disuguaglianze nella mortalità per titolo di studio riguardano per lo più condizioni morbose la cui esposizione ai fattori di rischio è strettamente legata allo stile di vita (alimentazione, abuso di alcol) e ai comportamenti individuali (propensione alla cura, prevenzione, diagnosi precoce), i quali, a loro volta, sono influenzati dal livello di istruzione.

Tabella 5. Tasso standardizzato di mortalità per patologia x 10.000 abitanti e rapporto tra tassi standardizzati tra titolo di studio minimo e titolo massimo. Per sesso. Anno 2021. Fonte: dati ISTAT.

IN SINTESI

Volendo trarre una sintesi delle tante informazioni proposte, e partendo dall’assunto che il livello di istruzione raggiunto possa essere considerato un descrittore della più generale condizione sociale che caratterizza i soggetti allo studio, si deve innanzitutto dire che di fronte alla morte non siamo proprio tutti uguali, e non solo perché giovani e vecchi, maschi e femmine presentano tassi di mortalità diversi (e questo è noto da sempre) bensì perché i soggetti di classe sociale inferiore (basso titolo di studio) presentano tassi di mortalità ben più elevati rispetto ai soggetti di pari età ma con livello di istruzione superiore. E questo risultato è ulteriormente rafforzato dalla progressiva diminuzione delle disuguaglianze nella mortalità mano a mano che il livello di istruzione passa dai valori più bassi a quelli più alti.

Sono poi da notare la differenza nelle disuguaglianze tra maschi e femmine, dove nei primi è maggiore l’effetto discriminatorio; la differenza nelle disuguaglianze per età, disuguaglianze che diminuiscono al crescere dell’età e quasi scompaiono per i molto anziani (85+); le differenze territoriali che vedono penalizzate (sempre in termini di disuguaglianze) le regioni del sud e delle isole. Particolarmente interessante è l’effetto che sulle disuguaglianze ha avuto la recente pandemia di Sars-CoV-2, che soprattutto nel 2020 (ma con una coda anche nel 2021) ha sia aumentato i tassi di mortalità che accentuato le disuguaglianze tra i diversi titoli di studio. E da ultimo è risultata piuttosto evidente la diversa forza con cui le disuguaglianze hanno avuto impatto sulle differenti patologie, con un accento sulle malattie non oncologiche del fegato, sul diabete, sulle malattie endocrine, nutrizionali e metaboliche, e sulle malattie croniche delle basse vie respiratorie.