Basilicata, Calabria e Campania
prime per consumo di farmaci

Quando si parla di sanità colpisce che l’accento cada quasi sempre sull’insufficienza del finanziamento, sulle criticità del personale (numero, stipendio, soddisfazione, …), sulla lunghezza delle file di attesa, sugli ospedali migliori e peggiori, sulle regioni che non erogano i LEA, e così via, e rimangano invece sotto traccia molti altri aspetti del servizio sanitario che meriterebbero altrettanta attenzione. Uno dei settori più dimenticati è la farmaceutica, nonostante il volume di spesa che lo costituisce sia ragguardevole (più di 36 miliardi, corrispondente a quasi il 2% del PIL) e rappresenti probabilmente il maggior (nel senso di più frequente) punto di contatto tra il cittadino ed il servizio sanitario.

Proprio l’ignoranza che in generale si ha dei consumi farmaceutici è stato l’input per la preparazione di questo contributo, per la cui compilazione ci si è avvalsi delle informazioni contenute nel recente Rapporto dell’Osservatorio Nazionale sull’impiego dei Medicinali dal titolo “L’uso dei farmaci in Italia. Rapporto Nazionale Anno 2023. Roma: Agenzia Italiana del Farmaco, 2024", che ha l’obiettivo di presentare, sotto forma di dati quantitativi, alcuni aspetti del consumo di farmaci nel nostro paese.

Il Rapporto si offre come strumento per fornire degli elementi informativi essenziali alla programmazione sanitaria ai diversi livelli organizzativi del SSN, supportando sia l’identificazione dei bisogni assistenziali sia la valutazione delle performance, ed in questa edizione oltre ad informazioni di tipo generale propone una analisi di dettaglio sull’uso dei farmaci nella popolazione anziana (con particolare riferimento all’alto numero di farmaci assunti) ed una valutazione del tema dell’impatto ambientale dell’uso dei farmaci tesa a sensibilizzare i cittadini sul corretto uso e smaltimento dei medicinali (soprattutto quelli ad alto rischio di tossicità ambientale).

La tabella 1 riassume alcune informazioni di tipo generale sulla spesa farmaceutica nazionale pubblica e privata.

I DATI COMPLESSIVI

Nel 2023 la spesa totale è risultata pari a 36,2 miliardi di euro, in aumento del 6,1% rispetto al 2022. La parte pubblica della spesa è pari a 24,9 miliardi (68,7% della spesa farmaceutica complessiva), in aumento rispetto all’anno precedente (+5,7%), e la voce a maggior incidenza è rappresentata dalla spesa delle ASL, delle aziende ospedaliere, delle RSA e dei penitenziari (44,8% della spesa pubblica). La spesa privata è stata di 10,7 miliardi di euro, e la componente maggiore è rappresentata dai farmaci di classe C con obbligo di ricetta medica (36,0% della spesa privata). Si registra anche un incremento per i farmaci di classe A (pubblica) erogati in distribuzione diretta (+10,0%), per i farmaci di automedicazione (+10,5%, privata) e per i farmaci di classe C con ricetta (+9,0%, pubblica). 

Tabella 1. Distribuzione, in valori assoluti (milioni di euro) e percentuali, della spesa farmaceutica dell’anno 2023 e sua variazione percentuale rispetto al 2022. Fonte: Rapporto AIFA 2023.

Aprendo la finestra temporale (figura 1) si osserva che la spesa farmaceutica territoriale pubblica è passata dai circa 6 miliardi del 1995 agli oltre 15 del 2023, anche se dal 2011 è praticamente costante, quella privata dai circa 4 del 1995 ai circa 9 miliardi del 2023, con un aumento particolarmente significativo negli anni più recenti, e quella ospedaliera (nota solo dal 2011) è passata da circa 5 miliardi del 2011 agli oltre 11 del 2023 segnalandosi come quella che ha presentato l’aumento più ripido.

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Figura 1. Andamento della spesa farmaceutica nel tempo. Anni 1995-2023. Fonte: Rapporto AIFA 2023.

La spesa a carico del cittadino comprende la spesa per la compartecipazione (ticket regionali e differenza tra il prezzo del medicinale a brevetto scaduto e il corrispondente prezzo di riferimento), la spesa per i medicinali di fascia A acquistati privatamente e quella per i farmaci di classe C, e nel 2023 è stata pari a 10.650 milioni di euro, in aumento del 7,4% rispetto al 2022. 

 1,5 MILIARDI IN TICKET

Quasi 1.500 milioni (circa 25,0 euro pro capite) è risultata la spesa  per la compartecipazione del cittadino (tabella 2) con una lievissima riduzione rispetto al periodo pandemico ed una riduzione invece più consistente rispetto al triennio 2017-2019: di questa spesa la parte più rilevante è costituita dalla quota eccedente il prezzo di riferimento dei medicinali a brevetto scaduto (oltre 1 miliardo di euro), mentre la spesa relativa al ticket per ricetta/confezione registra poco più di 400 milioni di euro nel 2023, ed entrambe queste quote sono in riduzione rispetto al periodo pre-pandemico.

Tabella 2. Andamento nel tempo della compartecipazione del cittadino alla spesa farmaceutica. Valori in milioni di euro. Anni 2017-2023. Fonte: Rapporto AIFA 2023.

Nel 2023 la spesa pro capite per la compartecipazione per la quota eccedente il prezzo di riferimento dei farmaci a brevetto scaduto è stata pari a circa 18 euro: questa spesa pro capite è più elevata al Sud e nelle Isole (23,5 euro) e minore al Nord (13,3 euro). Calabria, Lazio e Campania sono le regioni con i valori di spesa più elevati (rispettivamente 26,2, 24,8 e 24,5 euro) mentre le PA di Bolzano e di Trento e la Valle d’Aosta registrano i valori più bassi (11,9, 12,7 e 12,5 euro). L’analisi di correlazione tra la spesa per questo tipo di compartecipazione e il reddito pro capite regionale (figura 2) mostra che le Regioni a più basso reddito sono quelle che presentano una maggiore compartecipazione: in particolare, Calabria, Sicilia e Campania, che presentano un reddito pro capite leggermente superiore a 10.000 euro, mostrano una compartecipazione di più di 20 euro superiore alla media nazionale.

Figura 2. Correlazione tra reddito pro-capite e spesa di compartecipazione per la quota eccedente il prezzo di riferimento dei farmaci a brevetto scaduto, per regione. Valori in euro. Anno 2023. Fonte: Rapporto AIFA 2023.

 I "PRIMATI" DELLE REGIONI DEL SUD

Come noto, se paragonata al PIL la spesa sanitaria totale ha registrato un picco nel 2020 (7,4%) per effetto sia di un incremento della spesa sanitaria del 6% sia di una riduzione del PIL del 7% circa: in questo contesto la spesa farmaceutica è rimasta pressochè stabile nel periodo 2019-2023, con un lieve incremento nel 2020.

L’incidenza della spesa farmaceutica pubblica sul PIL è risultata più alta nelle Regioni del Sud (2,3%) rispetto a quelle del Centro (1,4%) e del Nord Italia (1,1%), con una percentuale a livello nazionale del 1,4% (figura 3): l’incidenza della spesa farmaceutica pubblica sul PIL in Calabria (2,7%), è oltre 3 volte superiore rispetto a quella registrata nella PA di Bolzano (0,7%).

Figura 3. Incidenza percentuale della spesa farmaceutica pubblica sul PIL nel tempo, per ripartizione geografica. Anni 2017-2023. Fonte: Rapporto AIFA 2023.

Se si mettono in relazione il reddito pro capite regionale e la spesa farmaceutica a carico del SSN si evince che le Regioni con un reddito pro capite più basso registrano una spesa farmaceutica più elevata (figura 4, pannello superiore), mentre se si guarda alla spesa privata pro capite (figura 4, pannello inferiore) non emerge una vera e propria correlazione tra le due variabili. La Campania registra la spesa pubblica pro-capite più elevata e la Valle d’Aosta quella più bassa, mentre la Sardegna ed il Molise presentano la spesa privata rispettivamente più elevata e più bassa pur avendo circa lo stesso reddito pro-capite (circa 12.500 euro).

Figura 4. Relazione tra reddito pro-capite e spesa farmaceutica pubblica (pannello superiore) e privata (pannello inferiore) pro-capite, per regione. Anno 2023. Fonte: Rapporto AIFA 2023.

A produrre le differenze territoriali osservate nell’utilizzo dei farmaci nella popolazione possono partecipare diversi fattori, come le caratteristiche socio-demografiche e i profili epidemiologici delle popolazioni, i diversi contesti assistenziali e le attitudini prescrittive dei medici. 

Complessivamente, nel 2023 il 67,4% degli assistiti ha ricevuto almeno una prescrizione di farmaci, con una spesa pro capite di 207,41 euro e un consumo di 1.182,7 DDD/1000 abitanti die: in media ogni cittadino italiano ha ricevuto poco più di una dose di farmaco ogni giorno dell’anno. La tabella 3 indica che vi è una lieve differenza di esposizione ai farmaci tra i due sessi, con una prevalenza del 63% nei maschi e del 72% nelle femmine: per quanto riguarda il consumo si registrano valori di 1.126,1 DDD nei maschi e 1.236,8 nelle femmine, mentre in termini di spesa si ha 206,08 euro pro capite nei maschi e 208,69 nelle femmine. Come atteso, l’andamento della spesa e quello del consumo risultano crescenti con l’età: per ogni individuo con età maggiore di 64 anni la spesa farmaceutica è oltre 6 volte maggiore rispetto alla spesa sostenuta da chi ha meno di 40 anni; i consumi si attestano tra le 290,7 e le 489,4 DDD/1000 abitanti die nella fascia compresa tra i 40 e i 49 anni e raggiungono le oltre 4.000 nella popolazione di 75 anni e oltre. La popolazione con più di 64 anni assorbe oltre il 60% della spesa e delle DDD. Differenze di sesso sono riscontrabili specialmente nella fascia di età tra i 20 e i 59 anni, in cui le femmine mostrano una prevalenza d’uso superiore a quella dei maschi.

Tabella 3. Distribuzione per età e sesso della spesa lorda pro-capite (in euro) e dei consumi territoriali (DDD/1.000 ab die). Anno 2023. Fonte: Rapporto AIFA 2023.

La Regione con il valore più elevato di spesa lorda pro capite per i farmaci di classe A-SSN è stata la Campania con 196,1 euro pro capite, mentre il valore più basso si registra nella PA di Bolzano (116,3 euro pro capite), con una differenza tra le due Regioni del 69% .

Sul lato dei consumi, la Regione che evidenzia i livelli più elevati è la Basilicata con 1.289,5 DDD/1000 abitanti die, mentre i consumi più bassi si riscontrano nella PA di Bolzano (861,3 DDD/1000 abitanti die); in generale nelle Regioni del Sud si consuma e si spende mediamente di più rispetto al Nord e al Centro per i farmaci erogati in regime di assistenza convenzionata.

Per ogni utilizzatore (tabella 4) è stata sostenuta una spesa di 324,5 euro al Sud (media nazionale di 307,9 euro), rispetto ai 295,6 euro al Nord e ai 306,2 euro al Centro. Tali differenze sono dovute principalmente ad un maggior consumo (Sud: 648,8 DDD; Centro: 634,3 DDD; Nord: 637,7 DDD), alla prescrizione di specialità più costose e al minor ricorso ai farmaci equivalenti, ma anche ad una diversa distribuzione epidemiologica delle patologie e ad una diversa attitudine prescrittiva da parte dei medici.

Tabella 4. Spesa farmaceutica territoriale (in euro) e consumi (in DDD) per singolo utilizzatore e per area geografica. Anno 2023. Fonte: Rapporto AIFA 2023.

L’analisi dei dati 2023 per regione (figura 5) della relazione tra consumo di farmaci (DDD per utilizzatore) e spesa (euro per utilizzatore) evidenzia che al crescere dei consumi medi regionali per utilizzatore cresce la spesa media regionale (sempre per utilizzatore), con il Friuli VG che risulta il maggior consumatore (la PA di Bolzano il minore) e la Calabria quella che spende di più (l’Emilia Romagna quella che spende di meno)

Figura 5. Relazione tra consumo di farmaci (DDD per utilizzatore) e spesa (euro per utilizzatore), per regione. Anno 2023. Fonte: Rapporto AIFA 2023

La tabella 5 presenta i dati di spesa pro-capite, di consumo (DDD/1.000 ab die), e di intensità d’uso (spesa per utilizzatore, DDD per utilizzatore) in ambito territoriale per le classi del I livello ATC con riferimento ai dati dell’anno 2023. In termini di spesa pro-capite e di consumo (DDD/1.000 ab die) i farmaci per le patologie del sistema cardiocircolatorio (I livello ATC: C) sono quelli dove si spende e si consuma di più pro-capite, seguiti da quelli dell’apparato gastrointestinale e del metabolismo (I livello ATC: A); per quanto riguarda invece l’intensità di uso, in termini di spesa per utilizzatore i più costosi sono i farmaci antineoplastici e immunomodulatori (I livello ATC: L) seguiti a distanza dai farmaci per il sistema nervoso centrale (I livello ATC: N), mentre in termini di consumo di DDD prevalgono ancora i farmaci per le patologie del sistema cardiocircolatorio seguiti da quelli dell’apparato gastrointestinale e del metabolismo.

Tabella 5. Spesa, consumo, e intensità d’uso in ambito territoriale per le classi del I livello ATC. Anno 2023. Fonte: Rapporto AIFA 2023.

Se invece delle classi del I livello ATC si considerano i principi attivi (tabella 6: prime 20 sostanze) i risultati dicono che, sempre con riferimento ai dati del 2023, l’atorvastatina è la sostanza dove la spesa pro-capite è più elevata (seguita dal pantoprazolo e dal dulaglutide) mentre in termini di consumo (DDD/1.000 ab die) domina il colecalciferolo seguito dalla atorvastatina. Per quanto riguarda l’intensità d’uso, la spesa per utilizzatore è elevata per il dulaglutide (seguito dal semaglutide) mentre il consumo di DDD per utilizzatore vede ancora davanti il colecalciferolo seguito dal dulaglutide.

Tabella 6. Spesa, consumo, e intensità d’uso in ambito territoriale per le prime 20 sostanze, ordinate per spesa. Anno 2023. Fonte: Rapporto AIFA 2023.

 IL PICCO DOPO GLI 80 ANNI

Come si è anticipato, il Rapporto di quest’anno dell’Osservatorio Nazionale sull’impiego dei Medicinali ha prodotto un approfondimento sul consumo dei farmaci nella popolazione con età uguale o superiore ai 65 anni, popolazione che ha raggiunto nel 2023 circa 14,1 milioni di individui (24% della popolazione italiana). Le femmine sono circa 7,9 milioni e rappresentano il 56,0% dei soggetti di questa fascia di età. La precedente tabella 3 (dati del 2023) ci ha già indicato che il consumo di farmaci aumenta con l’età e raggiunge il suo picco tra 80 e 84 anni (4.065,4 DDD/1000 utilizzatori die), con una spesa per utilizzatore pari a 662,3 euro.

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Nel 2023 ogni utilizzatore ultra-sessantacinquenne ha assunto in media 7,6 sostanze farmacologiche differenti, con un valore più basso (6,0 sostanze per utilizzatore) nella fascia di età 65-69 anni e quello più elevato (8,7 sostanze per utilizzatore) negli ultra ottantacinquenni (tabella 7). Per entrambi i sessi il numero di principi attivi diversi aumenta col passare dell’età: nei maschi da 5,9 sostanze (età 65-69 anni) a 8,9 (ultra-ottantacinquenni), nelle femmine da 6 sostanze (età 65-69 anni) a 8,5 (età uguale o superiore a 85 anni). Quasi 7 utilizzatori anziani su 10 hanno ricevuto prescrizioni di almeno 5 diverse sostanze nel corso dell’anno e addirittura circa uno su tre (28,5%) ha assunto almeno 10 principi attivi diversi nel corso dell’anno.

Tabella 7. Popolazione anziana. Numero medio di sostanze per età e sesso. Anno 2023. Fonte: Rapporto AIFA 2023.

L’aumento dell’aspettativa di vita della popolazione ha portato a un aumento del numero di pazienti affetti da molteplici patologie croniche (multimorbilità) e alla conseguente co-prescrizione di più farmaci correlati (politerapia), un fenomeno che interessa soprattutto gli anziani.

Da ultimo, ma solo per ragioni di spazio, può essere utile collocare la spesa farmaceutica pro-capite del nostro paese a confronto con l’analoga spesa in alcune nazioni europee, con la solita attenzione che occorre utilizzare in questi paragoni perché non si è mai ben sicuri che si stiano confrontando quantità effettivamente comparabili. Il Rapporto presenta i dati riferiti a 10 nazioni del nostro continente (Polonia, Portogallo, Spagna, Italia, Francia, Gran Bretagna, Germania, Belgio, Austria e Svezia). Nel 2023 con una spesa pro-capite di 612 € l’Italia è inferiore alla Germania (673 €), all’Austria (672 €) ed al Belgio (627 €) ma è superiore a Polonia (276 €), Portogallo (439 €), Gran Bretagna (502 €) e Svezia (455 €) ed anche della media dei paesi europei (384 €). Rispetto alle nazioni a confronto gli italiani sembrano meno attratti dai prodotti equivalenti e sono più favorevoli a pagare un sovraprezzo per ottenere il farmaco di marca.

Sempre con riferimento ai dati dell’anno 2023 la figura 6 presenta la relazione tra PIL pro-capite e spesa farmaceutica pro-capite. Fino a circa 30.000 euro di PIL pro-capite la spesa farmaceutica pro-capite cresce, ma al di sopra di 30.000 euro di PIL la spesa farmaceutica rimane costante o tendenzialmente decresce. L’Italia, con un PIL pro-capite di circa 35.000 euro, si trova nella zona in cui la spesa farmaceutica rimane costante attorno ai 600 euro pro-capite. Di rilievo anche il fatto che Austria e Svezia, che tra le nazioni esaminate sono quelle con il PIL più alto e quasi uguale (52.000-53.000 euro), presentano una spesa farmaceutica che in un caso è la più alta (Austria: circa 670 euro) e nell’altro quasi la più bassa (Svezia: circa 460 euro).

Figura 6. Relazione tra PIL pro-capite e spesa farmaceutica pro-capite di alcune nazioni europee. Anno 2023. Fonte: Rapporto AIFA 2023.

Come si evince da quanto riportato è evidente che il volume riguarda solamente i farmaci e non quel “supermercato di arte varia” che sono oggi i prodotti venduti nelle farmacie, e come indica la sua Presentazione “L’obiettivo del Rapporto Nazionale cerca di bilanciare, laddove possibile, l’esigenza di una formazione tecnica sul monitoraggio dell’uso dei medicinali nella pratica clinica con quella di una informazione diretta al cittadino. Ne scaturisce una panoramica che spazia dai medicinali consegnati ai pazienti dalle farmacie aperte al pubblico, a quelli consegnati dalle farmacie ospedaliere e/o somministrati nell’ambito delle strutture sanitarie di ricovero, per arrivare ai medicinali acquistati direttamente dal cittadino a proprio carico”.

 CORRETTO USO E SMALTIMENTO

Due temi trattati nel Rapporto ma che non trovano spazio in questo contributo meritano da subito una sottolineatura: il corretto uso dei farmaci, da una parte, e lo smaltimento nell’ambiente dei medicinali prescritti ma non consumati (soprattutto quelli a maggiore tossicità ambientale) dall’altra, temi che mettono direttamente in gioco la sensibilità dei cittadini ma che trovano difficile soluzione pratica. Il lettore interessato troverà nel Rapporto utili informazioni.

Se è certamente molta l’informazione contenuta nel Rapporto vi sono però delle aree e dei temi che nel volume non hanno trovato adeguato spazio: senza la pretesa di essere esaustivi se ne elencano alcuni tra quelli di maggiore rilevanza ed interesse. Ad esempio, il Rapporto dedica solo qualche breve accenno al problema delle reazioni avverse ai farmaci soprattutto negli anziani: come evidenziato anche da Garattini (Avvenire del 22.11.2024) uno sforzo in questa direzione andrebbe fatto. Allo stesso modo non viene affrontato il tema della equità nei consumi, in particolare per quanto riguarda la rinuncia alla cura farmaceutica per via dei suoi costi (e qui probabilmente alcune informazioni si potrebbero avere attraverso le attività svolte dal Banco Farmaceutico), anche se il dato del Rapporto AIFA secondo cui le regioni con un reddito pro-capite più basso registrano una spesa farmaceutica più elevata fa sicuramente pensare. E sempre in termini di differenze regionali andrebbero almeno tentativamente esplorate le ragioni delle differenze di spesa farmaceutica tra le diverse regioni cercando di comprendere, ad esempio, perché sia molto più elevata nelle regioni del sud. Ancora, si dovrebbe cercare di capire perché i nostri concittadini sono meno attratti dei loro corrispondenti europei dai farmaci equivalenti. Mi fermo qui, anche se molti altri sono gli esempi che si possono fare di argomenti che meriterebbero di essere esplorati: un settore che vale il 1,9% del PIL del nostro paese dovrebbe meritare da parte nostra maggiore attenzione e riflessione.