Il Covid ha provocato una forte riduzione nel 2020. Poi il gap è stato recuperato, ma non per tutte le prestazioni, in particolare quelle terapeutiche. Odontoiatria maglia nera. Serve più informazione
Le informazioni relative alle attività di ricovero effettuate dagli ospedali del nostro paese sono ampie e note da tempo sia attraverso le pubblicazioni annuali prodotte dal Ministero della salute a partire dalle rilevazioni che raccolgono le schede di dimissione ospedaliera (SDO, ultima pubblicazione riferita ai ricoveri dell’anno 2022) sia a partire dai rapporti di Agenas relativi al Programma Nazionale Esiti (PNE, Rapporti del Programma Nazionale Esiti, ultima pubblicazione del 2023: https://pne.agenas.it/home).
Il panorama informativo cambia completamente se anziché guardare ai ricoveri proviamo a considerare le attività di specialistica ambulatoriale, cioè quelle prestazioni sanitarie (visite, laboratorio, diagnostica, …) effettuate negli ambulatori, pubblici e privati accreditati, all’interno o all’esterno degli ospedali, a pazienti non ricoverati che accedono alle strutture attraverso una prescrizione medica (ricetta rossa), e che sono soggette (quando previsto) al pagamento di un ticket. Si tratta di prestazioni che fanno parte di un nomenclatore e che sono caratterizzate da una specifica tariffa (nazionale o regionale) ed in alcuni casi anche da specifiche condizioni di erogabilità.
Sanità. Prestazioni ambulatoriali
ancora sotto i livelli pre-Covid
Colpisce il fatto che, pur essendo prestazioni che hanno rilevantissime ricadute sui cittadini (si pensi al problema della lunghezza dei tempi di attesa) e che rappresentano il contatto più frequente che ognuno di noi ha con il servizio sanitario, di esse non si sa quasi nulla: quali prestazioni vengono erogate? quante? cosa è successo in questi anni di pandemia? quanto si spende? quanto ticket si raccoglie? Con questo contributo proviamo a fare un po’ di chiarezza usando le poche informazioni disponibili sul Portale statistico di Agenas (Agenzia nazionale per i servizi sanitari regionali) ed acquisite tramite il flusso informativo regolato dall’art. 50 della legge 24 novembre 2003 n. 326, il cosiddetto Sistema Tessera Sanitaria. Questo Sistema “effettua la rilevazione e il monitoraggio della spesa a carico del Servizio Sanitario Nazionale relativamente alle ricette mediche farmaceutiche e di specialistica ambulatoriale”, e per raggiungere tale scopo “provvede pertanto ad acquisire i dati delle prescrizioni effettuate su ricetta rossa, sia dai medici in qualità di prescrittori, sia dalle farmacie e dalle strutture specialistiche in qualità di erogatori”.
Le informazioni raccolte tramite questo flusso e relative alle prestazioni erogate in regime di specialistica ambulatoriale sono state messe a disposizione di Agenas dal Ministero della salute dal 2019 al primo semestre 2023, sono state ricodificate secondo lo schema di aggregazione FA-RE (si veda il Decreto tariffe del 23 giugno 2023 ), ed elaborate per tutte le prestazioni erogate ai cittadini di cui è nota la regione di residenza. Purtroppo le informazioni reperibili sul Portale statistico di Agenas sono molto poche, ed inoltre non è disponibile una modalità elettronica di scarico delle informazioni (esempio: fogli excel), pertanto l’utente che vi accede se vuole effettuare delle elaborazioni (come quelle esemplificate nel seguito) deve fare la fatica di copiarsi tutti i numeri a mano come ha fatto chi scrive.
La tabella 1 (parte superiore) presenta il numero di prestazioni ambulatoriali erogate ogni anno tra il 2019 ed il 2022. Si tratta di più di 700 milioni di prestazioni all’anno, ad esclusione del 2020 dove si è osservata (parte inferiore della tabella) una riduzione del 21% rispetto all’anno pre-pandemico. Già nel 2021 si è registrato un ritorno ai valori prima della pandemia ed il 2022 segna un aumento complessivo del 4% rispetto al 2019.
Tabella 1. Numero di prestazioni ambulatoriali erogate ogni anno in Italia nel periodo 2019-2022 (parte superiore); Rapporto tra le prestazioni erogate in ciascuno degli anni 2020-2022 e quelle erogate nel 2019 (parte inferiore). Fonte: Portale Statistico Agenas.
Più del 70% delle prestazioni erogate riguarda attività di laboratorio ed il rimanente (<30%) è costituito da tutte le altre prestazioni insieme: queste ultime nel 2022 sono ancora del 10% inferiori a quelle del 2019. Solo il laboratorio nel 2022 ha superato i valori del 2019 mentre tutte le altre categorie non hanno ancora recuperato rispetto ai valori pre-pandemici, con le difficoltà maggiori a carico delle visite e delle attività riabilitative, che sono anche i settori dove di più si è fatto sentire nel 2020 l’effetto del virus Sars-CoV-2 (-33%: figura 1).
Figura 1. Rapporto tra le prestazioni erogate in ciascuno degli anni 2020-2022 e quelle erogate nel 2019. Fonte: Portale Statistico Agenas.
I quasi 190 milioni di prestazioni non di laboratorio del 2022 sono composti da circa 63 mln di prestazioni di diagnostica, da 54 mln di visite (di tutte le branche specialistiche), da 37 mln di prestazioni terapeutiche e da 31 mln di prestazioni di riabilitazione.
La tabella 2 fa un approfondimento sulle sole prestazioni diagnostiche (oltre 60 mln). Tra queste, in termini numerici prevalgono la radiologia tradizionale (quasi 15 mln nel 2022) e l’ecografia (più di 10 mln), mentre dal punto di vista dell’andamento temporale solo le tomografie computerizzate (TC) e le risonanze magnetiche (RM) già nel 2021 e ancora di più nel 2022 hanno superato i valori pre-pandemici.
Tabella 2. Prestazioni ambulatoriali di diagnostica. Numero di prestazioni erogate ogni anno in Italia nel periodo 2019-2022 (parte superiore); Rapporto tra le prestazioni erogate in ciascuno degli anni 2020-2022 e quelle erogate nel 2019 (parte inferiore). Fonte: Portale Statistico Agenas.
Elettromiografie ed endoscopie sono le prestazioni diagnostiche che più hanno subito una contrazione nel 2020, mentre la radiografia tradizionale è quella che nel 2022 risulta ancora maggiormente deficitaria (-10%) rispetto al 2019.
Un approfondimento sulle prestazioni terapeutiche (circa 37 mln nel 2022) viene proposto nella tabella 3. Le prestazioni di dialisi sono le più numerose (8,8 mln nel 2022) di questo raggruppamento, seguite dalle radioterapie (6,5 mln) e dalla chirurgia ambulatoriale (6 mln). Radioterapie e chemioterapie (1,6 mln) già nel 2021 avevano superato i valori del 2019 e ancora di più nel 2022, mentre per tutte le altre i valori del 2019 non sono ancora stati raggiunti (anche se di pochissimo per la dialisi).
Tabella 3. Prestazioni ambulatoriali terapeutiche. Numero di prestazioni erogate ogni anno in Italia nel periodo 2019-2022 (parte superiore); Rapporto tra le prestazioni erogate in ciascuno degli anni 2020-2022 e quelle erogate nel 2019 (parte inferiore). Fonte: Portale Statistico Agenas.
Odontoiatria (-35%) e chirurgia ambulatoriale (-33%) sono le prestazioni che nel 2020 hanno avuto la riduzione maggiore, e l’odontoiatria è anche quella che sta facendo la maggior fatica nel recuperare.
Oltre 54 mln sono le visite (di tutte le specialità) erogate nel 2022 (tabella 4), quasi equamente divise tra prime visite (26 mln) e visite di controllo (28 mln), ma erano oltre 63 mln nel 2019: ne mancherebbero quindi all’appello ancora il 14% (13% prime visite, 15% visite di controllo). Il loro andamento nel tempo segnala nel 2020 una riduzione del 35% delle prime visite e del 31% delle visite di controllo. La mancanza di ulteriori informazioni sulla branca specialistica impedisce un approfondimento sull’andamento delle visite nel tempo.
Tabella 4. Visite ambulatoriali. Numero di prestazioni erogate ogni anno in Italia nel periodo 2019-2022 (parte superiore); Rapporto tra le prestazioni erogate in ciascuno degli anni 2020-2022 e quelle erogate nel 2019 (parte inferiore). Fonte: Portale Statistico Agenas.
Da ultimo la tabella 5 presenta, per regione di residenza, il numero di prestazioni ambulatoriali totali erogate (mediamente) ad ogni cittadino e le variazioni percentuali rispetto al periodo pre-pandemico. Si tratta (purtroppo) di tassi grezzi ed il confronto tra regioni può essere quindi disturbato dalla differente composizione per età delle stesse: praticamente irrilevante è invece il cambiamento nel tempo della struttura per età di ogni regione.
Tabella 5. Prestazioni ambulatoriali totali erogate ogni anno in Italia nel periodo 2019-2022 alla popolazione residente in ogni regione. Numero di prestazioni per abitante, variazioni percentuali rispetto al 2019 (in rosso le variazioni peggiori rispetto al valore nazionale, in verde quelle migliori). Fonte: Portale Statistico Agenas.
In media ogni cittadino ha usufruito di più di 12 prestazioni ogni anno, con una riduzione del 20% nel 2020 ed un aumento del 5% nel 2022 rispetto (in entrambi i casi) al 2019. Gli andamenti nel tempo sono risultati molto diversi nelle varie regioni, probabilmente conseguenza anche delle differenze temporali nella diffusione territoriale del virus. Il 20% di riduzione complessiva delle prestazioni nel 2020 è la composizione di valori che vanno dal -10,09 della Campania e -13,67 della Sicilia al -48,12 della Basilicata e -44,74 della Valle d’Aosta, senza che emerga una specifica geografia spaziale. Ancora più evidente è la variabilità regionale se si paragonano i valori pro-capite del 2109 con quelli del 2022: ci sono regioni ancora largamente sotto i valori del 2019 (-27,30 Bolzano; -24,62 Molise) ed altre largamente sopra (+34,81 Marche; +13,77 Toscana), anche se qualche valore del 2022 (Molise, ad esempio) potrebbe suggerire una incompletezza nella rilevazione.
A conoscenza di chi scrive questo rapporto è il primo che fornisce una immagine quantitativa, per quanto sintetica ed incompleta, della attività di specialistica ambulatoriale erogata nel nostro paese e ne evidenzia l’andamento nel tempo nel quadriennio 2019-2022. Non si hanno elementi per valutare qualità e completezza delle informazioni presenti nel Portale statistico di Agenas, che è stato il punto di partenza per l’analisi che è stata proposta (come detto i dati sono stati estratti a mano dalle pagine web del Portale) ma qualcuno dei numeri presenti suggerisce che ci potrebbero essere delle incompletezze.
Un secondo elemento critico riguarda la distribuzione territoriale della domanda di prestazioni ambulatoriali, domanda che varia per età e che per essere correttamente analizzata richiede di tenere conto della differente composizione per età delle popolazioni delle regioni (tassi standardizzati): con i dati del Portale questo non è possibile e per tale motivo non è prudente mettere a confronto tra di loro i tassi grezzi regionali, mentre minima dovrebbe essere l’influenza della diversa demografia sugli andamenti temporali dei tassi grezzi.
Come atteso il risultato più evidente della analisi è l’effetto che la presenza del virus Sars-CoV-2 ha avuto sulla erogazione delle prestazioni di specialistica ambulatoriale, effetto che si è manifestato attraverso una drastica riduzione delle erogazioni nell’anno 2020, riduzione che ha interessato in maniera diversa le singole (categorie di) prestazioni, con valori massimi per le visite, per alcune prestazioni diagnostiche (RX, elettromiografie, endoscopie) e terapeutiche (odontoiatria, chirurgia ambulatoriale), e valori minimi invece per TC e RM, per dialisi, radioterapia e chemioterapia. L’effetto di riduzione della erogazione attribuibile al virus non si è però limitato all’anno 2020: molte prestazioni nel 2022 presentano ancora valori più bassi rispetto a quelli riscontrati nel 2019 (visite, riabilitazione, RX, odontoiatria, chirurgia ambulatoriale) soprattutto in alcune regioni.
Due proposte generali emergono immediatamente da questa analisi.
1. C’è bisogno di approfondire la materia, ma per questo approfondimento occorre un allargamento sostanziale sia delle informazioni disponibili (attraverso il Portale statistico di Agenas o attraverso altre modalità) sia delle modalità per il loro accesso. Dati per età, per genere, per tipo di erogatore (pubblico, privato), per dettaglio di prestazione, …; dati di frequenza e dati di costo e di ticket; dati grezzi e dati standardizzati; e così via. La disponibilità dei dati è anche il primo ingrediente per attrarre l’interesse dei professionisti che vogliono lavorare sulla materia.
2. Così come succede per i dati di ricovero sarebbe opportuno che il Ministero della salute (o chi per esso) provvedesse alla predisposizione di un esteso report periodico (annuale, biennale, …) sulle prestazioni specialistiche ambulatoriali.
Se vogliamo che aumenti il livello di conoscenza sulla erogazione delle prestazioni ambulatoriali e con esso il suo uso per meglio governare il Ssn è fondamentale che aumentino sia la quantità delle informazioni disponibili che la loro accessibilità per i soggetti che sono interessati.
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