Il cambio di ruolo della assistenza ospedaliera spiega la diminuzione dei posti letto e produce alcuni aumenti di attività di assistenza territoriale. Con molte differenze tra le Regioni
A cura del Ministero della salute è stato da poco pubblicato l’Annuario statistico del servizio sanitario nazionale per l’anno 2024 con i dati sull’assetto organizzativo, sulle attività e sui fattori produttivi del Ssn relativi all’anno 2022.
La ripetitività quasi identica di anno in anno dell’Annuario se da una parte può apparire piuttosto noiosa, ed invero lo è, dall’altra permette però di fare confronti temporali coerenti perché fondati su informazioni raccolte, elaborate e presentate sempre allo stesso modo. Da qui lo spunto per questo contributo che si prefigge lo scopo di valutare come è cambiato in 10 anni il Ssn almeno in alcune caratteristiche che hanno a che fare con la sua struttura ed organizzazione.
La tabella 1 riporta il numero di posti letto ospedalieri, separatamente pubblici e privati accreditati e suddivisi per regione, così come risultavano alle rilevazioni del 2012 e del 2022: le ultime 4 colonne della tabella 1 presentano i risultati della differenza 2022-2012 con l’avvertenza di avere usato (qui come in tutte le tabelle che seguono) il colore rosso quando la differenza è negativa (cioè c’è una diminuzione) ed il colore verde quando la differenza è positiva (c’è un aumento).
Tabella 1. Assistenza ospedaliera. Posti letto ospedalieri pubblici e privati accreditati, per regione. Anni 2022 e 2012, e loro differenza. Fonte: Ministero della Salute, Annuario statistico del SSN.
Complessivamente il Ssn ha perso quasi 7.200 posti letto, tutti negli ospedali pubblici, e ciò ha portato il tasso di posti letto pubblici dal 3,14 ogni 1.000 abitanti al 3 ogni 1.000. Il privato accreditato è rimasto invece invariato. Questo andamento è risultato piuttosto eterogeneo tra le diverse regioni, con alcune che hanno aumentato le quote, sia pubbliche che private (Lombardia, Umbria, Marche, Puglia) ed altre che le hanno diminuite entrambe (Friuli Venezia Giulia, Emilia Romagna, Toscana, Calabria, Sardegna). Aumenti e diminuzioni opposte si osservano nelle regioni non nominate. Puglia e Piemonte sono le regioni che hanno avuto l’aumento più importante di letti (relativamente alla popolazione), viceversa Emilia Romagna e Molise sono quelle che, in senso relativo, ne hanno persi di più.
Sistema Sanitario Nazionale:
tutti i numeri per conoscerlo
La figura 1 mette in relazione come sono cambiati i posti letto nel decennio 2012-2022 (somma di pubblici e privati accreditati) rispetto a quanti erano nel 2012 nelle singole regioni (valori ogni 1.000 abitanti).
Figura 1. Assistenza ospedaliera. Relazione tra la variazione 2022-2012 dei Posti letto ospedalieri pubblici e privati accreditati x 1.000 abitanti e gli stessi Posti letto nel 2012, per regione. Fonte: Ministero della Salute, Annuario statistico del SSN.
Appare evidente la tendenza secondo cui le regioni che nel 2012 avevano meno posti letto ogni 1.000 ab si sono mosse per aumentare la loro dotazione mentre le regioni che ne avevano di più hanno cercato di ridurre il proprio parco letti.
Alcuni osservatori danno una interpretazione negativa della perdita di posti letto ospedalieri e la leggono come un fallimento del Ssn. In realtà questa considerazione non tiene conto di come si è modificata in questi 10 anni l’attività ospedaliera, e la tabella 2 ne dà una dimostrazione pratica.
Tabella 2. Assistenza ospedaliera. Attività di ricovero per acuti, per regione. Anni 2022 e 2012, e loro differenza. Fonte: Ministero della Salute, Annuario statistico del SSN e Rapporto annuale sull’attività di ricovero ospedaliero - Dati SDO 2012
Facendo ricorso sia all’annuario statistico che al rapporto annuale sulla attività di ricovero ospedaliero (per i dati dell’anno 2012) è possibile compilare le colonne della tabella 2 che riportano, per la attività di ricovero ordinario per acuti, il numero di dimissioni, il tasso di dimissione per 1.000 ab, le giornate di ricovero e la degenza media per gli episodi che sono stati dimessi nel 2012 e nel 2022 negli ospedali pubblici e privati accreditati delle diverse regioni. Anche per questa tabella le ultime colonne registrano le variazioni avvenute nel decennio.
Nel 2022 sono stati effettuati oltre 2,3 milioni di ricoveri in meno rispetto al 2012 in tutto il paese; il tasso di ricovero è diminuito di quasi 40 episodi ogni 1.000 ab e sono state risparmiate oltre 11,5 milioni di giornate di degenza, a fronte di una durata media della degenza che è aumentata di quasi un giorno. Questi numeri segnalano due fenomeni: da una parte che c’è un minor bisogno di ricoveri ospedalieri in quanto una parte di ciò che prima richiedeva un accesso in ospedale oggi può essere risolto in altra maniera; d’altra parte l’allungamento della durata media della degenza indica che i ricoveri che non passano più dall’ospedale sono quelli con le durate minori e quindi l’attività di ricovero si concentra sui casi più complessi. Questa forte riduzione delle attività di ricovero si riflette quindi su un minor bisogno di posti letto, come la tabella 1 ha messo in evidenza.
L’analisi delle variazioni avvenute nei ricoveri nel decennio 2012-2022 mostra che l’andamento è analogo in tutte le regioni, anche se con forza diversa: si va dai quasi 10 ricoveri ogni 1.000 ab di Veneto e provincia di Trento ai circa 55 della Puglia e 57 della Campania.
Come si sta ridisegnando
la funzione degli ospedali
Poche sono le informazioni che descrivono lo stato della assistenza sanitaria territoriale: in questo contributo ne vengono proposte quattro.
1 – Laboratori e ambulatori specialistici
La tabella 3 analizza la presenza di laboratori ed ambulatori specialistici extraospedalieri sia pubblici che privati accreditati e la loro variazione nel decennio 2012-2022. Complessivamente la situazione si può ritenere stabile visto che a fronte di poco più di 9.000 strutture presenti nel 2012 (3.813 pubbliche, 5.455 private accreditate) ne sono state perse in 10 anni poco meno di 100 nel pubblico ed altrettante nel privato. Il tasso di strutture ogni 1.000 ab è molto eterogeneo tra le regioni ma è poco indicativo della rilevanza di queste strutture perché non tiene conto della loro dimensione (un laboratorio grande fa le veci di molti laboratori piccoli). La maggior parte delle regioni ha ridotto il numero di laboratori ed ambulatori, ma ve ne sono alcune in controtendenza (Puglia, Emilia Romagna e Umbria in particolare).
Tabella 3. Assistenza territoriale. Ambulatori e Laboratori pubblici e privati accreditati, per regione. Anni 2022 e 2012, e loro differenza. Fonte: Ministero della Salute, Annuario statistico del SSN.
2 – Medici di base
La tabella 4 presenta lo stato della medicina di base (MMG) dal punto di vista del numero dei medici e della dimensione della condotta (abitanti per ogni medico).
Tabella 4. Assistenza territoriale. Medici di Medicina Generale (MMG) e popolazione residente, per regione. Anni 2022 e 2012, e loro differenza. Fonte: Ministero della Salute, Annuario statistico del SSN.
In 10 anni si sono persi oltre 6.000 MMG su un totale di oltre 45.000 e le condotte sono passate da una media di 1.142 abitanti per medico del 2012 ad una media di 1.324 del 2022. Tutte le regioni, ad esclusione della provincia di Bolzano, hanno perso MMG e le condotte si sono pertanto ingrandite (+47 persone in media in Toscana, +334 in Friuli Venezia Giulia).
3 – Assistenza domiciliare
La tabella 5 presenta informazioni relative alla assistenza domiciliare integrata (ADI): il numero di casi trattati (ogni 100.000 ab), il numero di casi anziani (>65 anni) trattati, ed il numero di pazienti terminali.
Tabella 5. Assistenza territoriale. Assistenza Domiciliare Integrata (ADI), per regione. Anni 2022 e 2012, e loro differenza. Fonte: Ministero della Salute, Annuario statistico del SSN.
In 10 anni l’attività è sostanzialmente raddoppiata sia per quanto riguarda i casi totali trattati, passati da 1.062 ogni 100.000 ab del 2012 a 2.109 nel 2022, sia per i pazienti terminali trattati, cresciuti da 0,96 ogni 1.000 ab del 2012 a 2 ogni 1.000 del 2022. Gli anziani trattati sono invece aumentati del 50%: da 42 ogni 1.000 ab con più di 65 anni del 2012 a 69 ogni 1.000 del 2022.
Anche per l’ADI è fortissima l’eterogeneità territoriale: i casi trattati nel 2022 vanno dagli 805 ogni 100.000 ab della Calabria e 1.002 della Sardegna ai 4.572 del Molise e 4.787 ogni 100.000 ab della Toscana. Molto ampia anche la variabilità per gli anziani trattati in ADI (dai 24 x 1.000 della Calabria ai 154 x 1.000 del Molise) e per i pazienti terminali (dai 0,70 x 1.000 del Lazio ai 4,40 x 1.000 del Veneto). Quasi tutte le regioni hanno aumentato l’attività di ADI in almeno due delle tre aree esaminate: Calabria e Sardegna invece hanno visto aumenti solo in uno dei tre fenomeni osservati.
4 – Assistenza residenziale e semiresidenziale
Da ultimo, sempre per l’assistenza territoriale, la tabella 6 riporta i posti dedicati alla assistenza sanitaria residenziale e semiresidenziale nelle diverse regioni.
Tabella 6. Assistenza territoriale. Posti residenziali e semiresidenziali, per regione. Anni 2022 e 2012, e loro differenza. Fonte: Ministero della Salute, Annuario statistico del SSN.
Nel complesso in 10 anni la dotazione di posti è aumentata di oltre 50.000 unità (+19%), di cui 44.000 (+20%) nei posti di residenza e 7.400 (+15%) nei posti semiresidenziali. Tutte le regioni hanno aumentato i posti residenziali e quasi tutte quelli semiresidenziali.
Nel 2022 permangono enormi eterogeneità geografiche: dai 98 x 1.000 ab della Sicilia e 114 della Campania ai 1.012 x 1.000 del Veneto e 1.061 del Piemonte, con tutte le regioni del nord e centro (fino alle Marche) con più di 500 posti ogni 1.000 ab e con le regioni del centro (dal Lazio) e di tutto il sud, isole comprese, che non raggiungono 400 posti ogni 1.000 ab (la media nazionale è 553 posti ogni 1.000 ab).
Per concludere questo rapido viaggio su e giù per l’annuario statistico del servizio sanitario può essere utile considerare come si è modificata la forza lavoro del settore, considerando però che l’informazione di confronto tra 2012 e 2022 è disponibile solo per le strutture di diritto pubblico. La tabella 7 dà conto di cosa è cambiato in un decennio tra il personale sanitario e quello non sanitario.
Tabella 7. Personale sanitario e non sanitario delle strutture pubbliche, per regione. Anni 2022 e 2012, e loro differenza. Fonte: Ministero della Salute, Annuario statistico del SSN.
Il personale sanitario delle strutture pubbliche è aumentato di oltre 5.600 unità (da 446.195 a 451.871) mentre quello non sanitario ne ha perse quasi 10.000 (da 183.052 a 173.240). Il personale sanitario è stato perso prevalentemente nelle regioni del sud (Puglia esclusa) mentre nel centro-nord quasi tutte le regioni hanno aumentato le proprie dotazioni. Solo quattro regioni hanno invece aumentato il personale non sanitario (Valle d’Aosta, Provincia di Bolzano, Toscana e Puglia).
Dal punto di vista territoriale, a fronte di una media complessiva di 10,6 persone ogni 1.000 abitanti nel 2022 si osservano valori superiori alla media nelle regioni del nord (Lombardia e Liguria escluse) e valori invece inferiori alla media nelle regioni del sud (tranne Basilicata e Sardegna).
Tante le informazioni presenti negli annuari statistici del servizio sanitario e tante quindi le possibilità di valutare come sta cambiando il Ssn.
Il cambio di ruolo e di attività della assistenza ospedaliera da una parte dà ragione della diminuzione osservata di posti letto e dall’altra è probabilmente all’origine di alcuni aumenti di attività (ADI, residenzialità) che si registrano nella assistenza territoriale.
Con una certa preoccupazione si deve registrare la perdita di medici di medicina generale ed il conseguente aumento medio del numero di pazienti in carico ad ogni MMG. Da approfondire invece è la diminuzione del personale non sanitario delle strutture pubbliche, per capire se si tratta di aumento di efficienza o invece di diminuzione dei servizi erogati.
Un aspetto assolutamente negativo che gli annuari ci restituiscono è la grande eterogeneità territoriale che caratterizza il nostro paese. Già presente nel 2012, viene ribadita nel 2022, con variazioni che nel decennio hanno diversamente caratterizzato le singole regioni. E’ una osservazione che contribuisce a supportare la tesi, ancora recentemente ribadita dalla Corte dei Conti, che nel nostro paese non sia presente un servizio sanitario nazionale bensì convivano 21 servizi sanitari regionali ciascuno con proprie peculiarità.
Dal Rapporto della Ragioneria di Stato
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