La mortalità è diseguale:
tra i poveri è più elevata

Che oggi ci sia ampia documentazione delle disuguaglianze di salute non vi è dubbio: tra sessi, tra regioni, tra nazioni, tra professioni; ma quella che desta maggiorepreoccupazione è senza dubbio riconducibile alle disuguaglianze sociali. Da alcuni anni infatti è decisamente aumentato il numero di segnalazioni (di articoli scientifici) che indicano come le classi socialmente più sfavorite (a prescindere dalla modalità con cui vengono misurate le differenze sociali) presentano uno stato di salute (anche qui a prescindere dalla modalità della sua misura) peggiore. Si è già avuta l’occasione di dare qualche accenno sul tema in precedenza.

Bes, l'approccio uniforme non ha sanato le differenze

L’opportunità per parlarne più diffusamente adesso ci viene dall’Istat, che ha messo a disposizione i dati di mortalità del 2020 stratificati per titolo di studio, variabile che viene usata dai più per qualificare la condizione sociale di una persona e che nel caso in questione è stata classificata in quattro livelli: nessun titolo di studio o licenza elementare, licenza media inferiore, diploma di scuola media superiore, laurea o titolo di studio superiore.

TASSI DI MORTALITÀ TOTALE

La tabella 1 presenta i tassi standardizzati (per età) di mortalità totale per 10.000 residenti con più di 30 anni, suddivisi per sesso, titolo di studio, e alcune tra le principali cause di morte, covid-19 compresa, ai quali per meglio evidenziare le differenze è stato aggiunto il rapporto tra il tasso nella classe di istruzione più sfavorita (licenza elementare o meno) ed il tasso in quella considerata migliore (laurea).

Tabella 1. Tassi standardizzati di mortalità totale per sesso, titolo di studio e causa di morte, per 10.000 residenti - Italia, età 30 anni e più, anno 2020. Fonte: ISTAT.

Sia per i maschi che per le femmine si osserva un decremento dei tassi di mortalità totale nel passaggio dalla classe sociale più sfavorita a quella più favorita. Il rapporto tra le due classi estreme, che fa un po’ da indicatore di quanto è forte la disuguaglianza nella mortalità tra le classi sociali, da una parte ci dice che essa è maggiore tra i maschi (1,51) rispetto alle femmine (1,39), e dall’altra quantifica lo svantaggio, che tra i maschi supera il 50% e tra le femmine arriva quasi al 40%.

Al Nord si campa più a lungo dal Sud si va altrove a curarsi

Questo andamento decrescente si ritrova in tutte le cause di morte della tabella ed in entrambi i sessi, ma per le patologie endocrine e metaboliche e per la Covid-19 la forza della disuguaglianza è maggiore nelle femmine rispetto ai maschi. Tra i maschi le patologie dell’apparato digerente sono quelle che manifestano le disuguaglianze maggiori (rapporto 2,20) e gli accidenti (cause esterne) sono quelle con le disuguaglianze minori (rapporto 1,41); tra le femmine sono le malattie endocrine e metaboliche quelle che registrano le differenze maggiori tra le classi sociali (rapporto 2,20) mentre i tumori (rapporto 1,15) sono quelli con i tassi più omogenei.

DISTRIBUZIONE NELLE MACRO AREE

La tabella 2 e la figura 1, riferite alla mortalità totale sempre dei soggetti con più di 30 anni, permettono di apprezzare come il livello delle disuguaglianze è distribuito all’interno del nostro paese nelle sue macro aree territoriali.

Tabella 2. Tassi standardizzati di mortalità totale per area, sesso e titolo di studio, per 10.000 residenti - Italia, età 30 anni e più, anno 2020. Fonte: ISTAT.

Figura 1. Tassi standardizzati di mortalità totale per area, sesso e titolo di studio, per 10.000 residenti - Italia, età 30 anni e più, anno 2020. Fonte: ISTAT.

Le maggiori disuguaglianze rilevate nel totale della popolazione maschile rispetto a quella femminile si ripetono identicamente nelle 5 macro aree, tra le quali l’eterogeneità (disuguaglianza) è più elevata solo nelle regioni del nord-ovest in entrambi i sessi (figura 2).

Figura 2. Rapporto tra tassi standardizzati di mortalità totale (Licenza elementare vs Laurea) per area e sesso - Italia, età 30 anni e più, anno 2020. Fonte: ISTAT.

APPARATO DIGERENTE E MALATTIE ENDOCRINE

 La tabella 3 e la figura 3 approfondiscono, esemplificativamente, le disuguaglianze di mortalità tra i livelli di istruzione proponendo una analisi per regione per le due patologie (malattie dell’apparato digerente nei maschi; malattie endocrine e metaboliche nelle femmine) che a livello nazionale hanno mostrato le maggiori disuguaglianze sociali nella mortalità per causa.

Tabella 3. Tassi standardizzati di mortalità (maschi: malattie apparato digerente; femmine: malattie endocrine, metaboliche) per regione e titolo di studio, per 10.000 residenti - Italia, età 30 anni e più, anno 2020. Fonte: ISTAT.

Per le malattie dell’apparato digerente nei maschi lo svantaggio delle classi con livello di istruzione inferiore si ritrova in tutte le regioni ad esclusione di Valle d’Aosta e Marche, ma l’intensità della disuguaglianza varia molto tra i territori. Analogo risultato si riscontra per le malattie endocrine e metaboliche nelle femmine: in questo caso si distinguono, al contrario, le Marche e la Basilicata. In entrambi gli esempi l’andamento in discesa dei tassi dalle classi di scolarità più svantaggiate a quelle più avvantaggiate non è regolare in tutte le regioni: irregolarità di andamento emergono nelle regioni con minore popolazione.

La figura 3 presenta, sempre per le due patologie prese ad esempio, i rapporti tra i tassi standardizzati della classe di istruzione più svantaggiata (licenza elementare o meno) rispetto a quella più avvantaggiata (laurea).

Figura 3. Rapporti (Licenza elementare vs Laurea) tra tassi standardizzati di mortalità (maschi: malattie apparato digerente; femmine: malattie endocrine, metaboliche) per regione - Italia, età 30 anni e più, anno 2020. Fonte: ISTAT.

La riga rossa segnala la assenza di diseguaglianze nella mortalità tra le due classi estreme di istruzione. Tra i maschi, malattie dell’apparato digerente, le disuguaglianze sono minori nella Provincia di Trento, in Toscana, ed in Umbria, mentre sono massime in Basilicata, Abruzzo e Liguria. Tra le femmine, malattie endocrine e metaboliche, le disuguaglianze sono elevate in Umbria, Calabria e Veneto, mentre sono minori in Sardegna, Provincia di Bolzano e Sicilia.

INFLUENZA DEL COVID 19

Da ultimo, essendo disponibili presso Istat anche i dati del 2019 è possibile osservare come siano cambiate le disuguaglianze di mortalità per le diverse patologie tra le classi estreme di istruzione in seguito al primo anno di pandemia da Sars-CoV-2.

Tabella 4. Rapporto tra tassi standardizzati di mortalità totale (Licenza elementare vs Laurea) per anno, sesso e causa di morte - Italia, età 30 anni e più, anni 2019 e 2020. Fonte: ISTAT.

Sia nei maschi che nelle femmine il rapporto tra i tassi di mortalità totale (elementare o meno vs laurea) che quantifica l’intensità delle disuguaglianze tra classi di istruzione nel 2020 è superiore rispetto al 2019, a significare che la pandemia, almeno nel primo anno, ha avuto l’effetto di ampliare l’effetto delle disuguaglianze sociali, e tale ampliamento ha riguardato molte patologie (anche se non tutte), a volte in entrambi i sessi, altre volte in uno solo dei due generi.

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Che dire di questi risultati? Da statistici avveduti è bene cominciare richiamando la prudenza con cui devono essere letti i numeri, da una parte perché non è stato fornito alcun indicatore della loro variabilità statistica ed i confronti sono stati fatti solo sui valori assoluti; dall’altra perché il livello di istruzione, benchè sia la variabile più utilizzata in queste analisi, è solo una proxy della condizione sociale; dall’altra ancora perché la mortalità è un indicatore piuttosto estremo dello stato di salute o di malattia. Per altro verso, però, i risultati mostrano una robusta coerenza interna (per anno, per sesso, per area, per patologia) ed un elevato valore dell’indicatore di disuguaglianza (rapporto tra licenza elementare e laurea), segnali che suggerirebbero di non ritenere casuali o occasionali i risultati riscontrati.

Ciò premesso, le disuguaglianza di mortalità tra i livelli estremi di istruzione, per quanto acuite da un episodio transitorio come la pandemia da Sars-CoV-2, appaiono molto forti già in periodo pre-pandemico e per qualche patologia si osservano differenze che superano il 100%. Inoltre è da registrare la differenza tra maschi e femmine, che vede i primi presentare livelli di mortalità maggiormente diseguali tra le classi estreme di istruzione.

Che ci siano eterogeneità territoriali nel nostro paese è ormai constatazione che si ripete ad ogni analisi di qualsiasi fenomeno sanitario: nel caso della mortalità per livello di istruzione è da segnalare come sia il nord-ovest del paese a registrare le disuguaglianze maggiori.

Considerando le singole patologie, come nei due casi riportati a titolo esemplificativo, le eterogeneità territoriali si amplificano e il livello delle disuguaglianze si accentua raggiungendo valori molto elevati del rapporto tra i tassi delle classi estreme di istruzione anche in regioni di grande dimensione (si veda il caso della mortalità del Veneto per malattie endocrine e metaboliche tra le femmine dove il rapporto raggiunge il valore di 3,49).

L’accentuarsi delle disuguaglianze di mortalità tra livelli di istruzione nel primo periodo pandemico (2020) rispetto al 2019 suggerisce di continuare l’osservazione anche negli anni successivi (2021, 2022, …) per verificare se si è trattato di un fenomeno transitorio, per quanto rilevante, o se siamo di fronte ad un andamento peggiorativo di cui si dovrà tenere conto.

Sarebbe anche interessante approfondire l’analisi territoriale, ad esempio distinguendo le grandi città (o aree metropolitane) dalle altre, le città dalle campagne, la pianura dalla montagna, e così via, ma per ora i dati pubblicati da Istat arrivano solo alle disaggregazioni regionali.

I tassi di mortalità si limitano a fotografare la situazione ma non la spiegano: tocca adesso agli esperti di fenomeni sociali, e qui chi scrive si ferma ed alza le mani, il compito di aiutarci a comprendere (certo anche con l’aiuto degli esperti di sanità) quali sono gli elementi che possono dare luogo alle disuguaglianze osservate, con l’obiettivo di identificare fattori su cui si possa intervenire con politiche specifiche ed adeguate.